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社区卫生院门诊病历范文

患者姓名：李××性别：女年龄：56岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休教师就诊日期：2024年3月15日14:30记录时间：2024年3月15日15:00主诉：反复上腹痛6月，加重1周。

现病史：患者自述6月前无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻，呈间歇性发作，每月发作2-3次，多发生于餐后2小时及夜间，未予特殊重视。近3月疼痛频率增加至每周2-3次，偶伴反酸、嗳气，无恶心呕吐，无放射痛，无发热、黄疸，自行服用“铝碳酸镁咀嚼片”后症状可缓解。1周前因家庭琐事情绪波动，自觉上腹痛较前加重，呈持续性隐痛，餐后1小时明显，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐，无呕血黑便，自服“胃苏颗粒”2天，症状缓解不明显，今日为进一步诊治至我院门诊。发病以来，精神稍差，食欲减退（每日进食量约平时2/3），睡眠欠安（夜间因腹痛觉醒1-2次），大小便正常（每日1次黄色软便，无黏液脓血；尿量约1500ml/日，色清），体重近3月下降约2kg（原体重62kg，现59.8kg）。

既往史：否认冠心病、糖尿病病史；有高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术（术后恢复良好，无胆绞痛复发）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：出生并长期居住于本市，无疫区旅居史；退休前从事教师工作，长期站立授课，工作压力中等；饮食不规律（退休前常因授课错过饭点），喜食辛辣（每日食用辣椒2-3次），偶饮酒（约每月1次，每次饮用啤酒1瓶），无吸烟史；作息较规律（22:00-6:30睡眠），近1周因腹痛睡眠缩短至5-6小时；性格开朗，近1周因家庭矛盾情绪焦虑。

月经婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；25岁结婚，孕2产2（顺产2子，均体健），配偶体健。

家族史：父亲因“胃癌”于72岁去世（具体病理类型不详），母亲健在（78岁，患“高血压病”）；弟弟患“2型糖尿病”；否认其他遗传性疾病及传染病家族史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢坐位）；身高158cm，体重59.8kg，BMI24.0kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部外形平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛（范围约3cm×3cm），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查：

1.血常规（2024年3月15日本院）：WBC6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），NEUT%58.2%（40-75%），LYMPH%32.1%（20-50%），RBC4.2×1012/L（3.5-5.0×1012/L），Hb125g/L（110-150g/L），PLT210×10?/L（125-350×10?/L）；

2.尿常规（2024年3月15日本院）：尿比重1.020（1.005-1.030），pH6.5（4.5-8.0），尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），尿酮体（-）；

3.粪便常规+隐血试验（2024年3月15日本院）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，隐血试验（-）；

4.生化全套（2024年3月15日本院）：ALT25U/L（0-40U/L），AST28U/L（0-40U/L），ALB42g/L（35-55g/L），GLO28g/L（20-40g/L），TBIL12.5μmol/L（3.4-20.5μmol/L），DBIL4.2μmol/L（0-6.8μmol/L），BUN5.2mmol/L（3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L（45-84μmol/L），GLU5.8mmol/L（3.9-6.1mmol/L），TC5.2mmol/L（5.