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肺结核合并耐药结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗3月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，家中有妻子及1名12岁子女，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。2年前曾因“肺结核”在当地卫生院就诊，规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核治疗6个月后，自觉症状缓解，未遵医嘱继续服药，自行停药。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳白色黏痰，每日痰量约50ml，伴午后低热，体温波动于37.5-38.2℃，夜间盗汗明显，需更换衣物1-2次，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。患者未重视，未前往医院就诊，仅自行服用“感冒冲剂”，症状无缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，咳黄色脓痰，每日痰量增至100-150ml，伴胸闷、呼吸困难，活动后尤为明显，日常行走50米即需休息，体温最高升至38.9℃，夜间盗汗加重，体重较3月前下降7kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺结核复发？”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，消瘦体型，体重58kg，身高172cm，体重指数19.4kg/m2（低于正常范围）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，双肺叩诊呈清音，双肺上叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

痰病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+++）；痰培养结果示结核分枝杆菌生长，药敏试验提示对异烟肼（INH）、利福平（RFP）耐药，对利奈唑胺（LZD）、莫西沙星（MXF）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）敏感。

血液检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿酸（UA）420μmol/L（正常参考值208-428μmol/L）。

影像学检查：胸部CT示双肺上叶可见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见不规则空洞形成（最大空洞直径约1.5cm），双肺下叶可见散在直径0.3-0.5cm小结节影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，提示肺结核活动期伴空洞形成。

动脉血气分析（自然空气下）：pH7.42（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），提示轻度低氧血症。

其他检查：心电图示窦性心动过速（心率108次/分），无ST-T段异常；视力、色觉检查未见异常；腹部超声示肝脾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺组织结核病变（双肺上叶斑片状阴影、空洞形成）导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者入院时呼吸频率24次/分（高于正常范围），血氧饱和度88%（自然空气下），动脉血氧分压58mmHg，双肺上叶可闻及湿性啰音，活动后呼吸困难加重。

（二）营养失调：低于机体需要量

与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、低热盗汗引起能量丢失及药物（如莫西沙星）导致食欲下降有关。依据：患者3月内体重下降7kg，体重指数19.4kg/m2（低于正常范围），精神萎靡，呈消瘦体型，每日饮食摄入量约800kcal（低于每日所需1450-1740kcal）。

（三）体温过高

与