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风湿性心包炎恢复期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，女性，48岁，某企业行政管理人员，于2025年2月15日因“间断心前区隐痛2周，加重伴低热3天”入院。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高165cm，BMI22.8kg/m2。入院诊断：风湿性心包炎（恢复期）、风湿热活动期。患者既往有风湿热病史8年，2017年曾因“风湿热伴双膝关节炎”住院治疗，出院后规律服用阿司匹林（100mg/日）6个月，后因自觉无不适自行停药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地社区计划完成。

（二）病史评估

患者于2025年2月1日无明显诱因出现心前区隐痛，呈持续性，每次持续约10-15分钟，休息后可缓解，无放射痛，无呼吸困难、头晕等不适，未予重视；2月12日患者受凉后出现咽痛，心前区隐痛加重，发作频率增加，每日约3-4次，伴低热，体温波动在37.5-37.9℃，夜间出汗明显，无寒战，遂于2月15日前往我院就诊。门诊查心电图示“Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度抬高”，心脏彩超示“少量心包积液（深度约4mm）”，以“风湿性心包炎”收入我科。患者自发病以来，食欲稍差，每日进食约350g主食，睡眠质量下降（每日约6小时），大小便正常，近2周体重减轻1.5kg。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温37.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

专科检查：心前区无明显隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动减弱；心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，入院时未闻及心包摩擦音（患者自述发病初期偶闻及“心脏摩擦感”）；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢关节无红肿、压痛。

其他评估：患者主诉心前区隐痛，视觉模拟评分（VAS）3分，上楼梯（3层）后VAS评分升至5分；无头痛、恶心、呕吐，无皮肤皮疹、瘀斑等表现。

（四）辅助检查

实验室检查：2025年2月15日入院血常规：白细胞计数10.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比76%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比19%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数240×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）32mm/h（参考值女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）25mg/L（参考值0-10mg/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）750IU/ml（参考值0-240IU/ml）；风湿因子（RF）阳性（参考值阴性）；空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）72μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L）；电解质：血钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠140mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

影像学及心电图检查：2025年2月15日门诊心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度抬高（约0.08mV），T波直立；入院后2月18日复查心电图：Ⅰ、Ⅱ导联ST段恢复正常，T波无异常。2025年2月15日心脏彩超：少量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区深度约4mm），左心室舒张末期内径49mm（参考值35-55mm），左室射血分数（LVEF）66%（参考值50-70%），左室舒张功能轻度减退（E/A比值0.85）；2月22日复查心脏彩超：心包积液减少（左室后壁心包腔内液性暗区深度约2mm），左室舒张功能改善（E/A比值1.0）。胸部X线片（2月15日）：心影大小、形态正常，双肺野清晰，无胸腔积液。

（五）心理社会评估

患者为企业行政管理人员，日常工作繁琐，担心住院及恢复期过长影响工作进度，入院时焦虑自评量表（SAS）评分56分（轻度焦虑）。患者家庭支持系统完善，丈夫为个体经营者，每日陪护，儿子为高中生，放学后前来探望；家庭经济条件良好，医疗费用无压力。患者对风湿性心包炎恢复期的护理知识、药物使用及疾病预