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高脂血症合并冠心病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸痛、胸闷3个月，加重1天”入院。患者身高170cm，体重85kg，体重指数（BMI）29.4kg/m2，属于超重范围。有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100g，未戒酒。患者已婚，育有1子，家庭经济状况良好，家属对其病情较为关心，但对疾病相关知识了解有限。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，伴胸闷、气短，无头晕、头痛及恶心呕吐，休息5-10分钟后症状可自行缓解，未引起重视，未前往医院就诊。1天前患者晨起后进行家务劳动（扫地、擦窗）时，再次出现胸骨后疼痛，疼痛程度较前加重，VAS疼痛评分6分，伴大汗、呼吸困难，休息20分钟后症状无明显缓解，家属遂陪同前往我院急诊就诊。急诊查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV”；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.5mmol/L（正常参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（正常参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值1.04mmol/L）。急诊以“冠心病不稳定型心绞痛；高脂血症”收入我科进一步治疗。

（三）既往史与用药史

患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病病史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院后完善相关检查，空腹血糖7.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.8mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.0，均在正常范围。

影像学检查：心脏超声（入院后第2天）示“左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%，各心腔大小正常，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常”；冠脉造影（入院后第3天）示“左主干未见明显狭窄，左前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄40%”。

心电图：入院时心电图示“窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV”；入院后第5天复查心电图示“窦性心律，心率80次/分，V1-V4导联ST段压低较前减轻，为0.1mV”。

（六）心理社会评估

患者入院后情绪焦虑，表现为夜间睡眠差（每晚睡眠约4小时，易醒），频繁询问医护人员“我这病是不是很严重，会不会突然心梗”“治疗要花多少钱，能不能治好”。通过沟通了解到，患者担心疾病预后影响生活