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跟腱炎合并行走困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于202X年X月X日因“右跟腱处疼痛伴行走困难1个月，加重3天”入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史；长期从事建筑工作，每日行走约1.5万步，经常搬运重物，有20年吸烟史（每日10支），偶饮酒；家族无特殊遗传病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2，神志清楚，精神尚可，需他人搀扶步入病房，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右跟腱处间歇性钝痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，行走时疼痛加重，休息后缓解，未重视仍继续体力劳动。3天前搬运重物后疼痛加剧，转为持续性胀痛，VAS评分升至7-8分，行走距离不足50米即需休息，伴右跟腱处肿胀、局部皮温稍高，无麻木、无力及发热寒战，自行涂抹“红花油”无效，门诊以“右跟腱炎”收入院。

（三）身体评估

一般评估：营养中等，睡眠质量受疼痛影响（入睡需1小时以上），饮食正常，二便通畅。

专科评估：右跟腱自跟骨止点向上3-5cm处可触及肿胀（范围约2cm×3cm），局部皮温较对侧高0.5℃，压痛明显（+），未触及包块或条索状硬结；踝关节主动背伸10°（对侧15°），主动跖屈40°（对侧45°），被动活动度基本正常；Thompson试验（-），提踵试验（+）（右足提踵时跟腱疼痛加剧）。

步态评估：呈跛行步态，右足着地时负重减少，步幅缩短（约20cm，对侧35cm），步频加快（约120步/分，对侧100步/分），行走时身体向左侧倾斜以减轻右足负担。

（四）辅助检查

超声检查（202X年X月X日，门诊）：右跟腱增厚（厚约6.2mm，对侧3.5mm），实质内回声不均匀，可见散在低回声区，周围伴少量液性暗区（深度1.8mm），CDFI示跟腱周围血流信号稍增多。

MRI检查（202X年X月X日，门诊）：右跟腱T2加权像及压脂像呈高信号，提示炎症水肿，跟腱连续性完整，未见断裂征象，周围软组织水肿，骨质无异常信号。

实验室检查（入院当日）：血常规WBC6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），N%62.3%（正常50-70%），Hb135g/L（正常120-160g/L），PLT220×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围，排除感染及代谢性疾病。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右跟腱炎症反应、组织水肿刺激神经末梢有关。依据：患者主诉右跟腱处持续性胀痛，VAS评分7-8分，行走后疼痛加重，右跟腱压痛（+）、皮温稍高，睡眠受疼痛影响。

（二）行走功能障碍

与右跟腱疼痛限制活动、踝关节活动度下降有关。依据：患者行走距离不足50米，呈跛行步态，右踝关节主动背伸（10°）、跖屈（40°）活动度较对侧降低，提踵试验（+），需他人搀扶或借助助行器活动。

（三）知识缺乏

与对跟腱炎发病机制、治疗方案及康复训练知识不了解有关。依据：患者既往未重视病情，继续体力劳动导致症状加重；入院时反复询问“能否治好”“是否影响工作”，对康复训练方法及注意事项表述不清。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与疼痛导致长期强迫体位、局部皮肤受压，且BMI偏高（25.4kg/m2）增加受压风险有关。依据：患者卧床时多取右侧卧位（减轻右足负重），右足跟持续受压；Braden压疮风险评分18分（轻度风险），目前皮肤无破损，但需警惕压疮发生。

（五）焦虑

与疾病影响工作生活、担心治疗效果及恢复时间有关。依据：患者入院后情绪烦躁，多次询问“何时能康复”“是否留后遗症”，夜间入睡困难，主动交流意愿低。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

疼痛控制：患者右跟腱处疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，睡眠不受疼痛明显影响（入睡时间≤30分钟）。

行走能力：能正确使用腋杖，借助腋杖独立行走100米以上，无跌倒风险。

知识掌握：能说出跟腱炎常见病因（如过度负重、姿势不良）及主要治疗措施（药物、物理治疗、休息）。

皮肤保护：皮肤完整，无红肿、压痕等压疮前期表现，Braden评分维持18分以上。

情绪改善：焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量提高。

（二）长期目标（入院4-14天，出院时）