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孤立性肺囊肿感染期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，52岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，加重1天”入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，无吸烟史、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。入院时意识清楚，精神萎靡，主动体位，能配合病史采集及体格检查。

（二）主诉

反复咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，体温最高39.2℃，活动后胸闷、气促1天。

（三）现病史

患者5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳黄脓痰，量约50ml/d，痰液黏稠，不易咳出，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，无胸痛、咯血，无夜间盗汗、体重下降。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗3天，症状无缓解，痰液量增至80ml/d，颜色加深呈黄绿色。1天前患者出现活动后胸闷、气促，步行50米即需停下休息，无呼吸困难，为进一步诊治就诊于我院，门诊查胸部CT提示“右肺下叶孤立性囊肿，大小约3.5cm×4.2cm，囊壁增厚，周围可见片絮状渗出影”，血常规示白细胞12.8×10?/L，以“孤立性肺囊肿伴感染”收入呼吸内科。

（四）既往史

患者既往有“高血压病2级”病史6年，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压132/83mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。

一般情况：意识清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形；右肺下部叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音；右肺下部可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；语音震颤右肺下部减弱，左肺正常；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血生化（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白34.2g/L（参考值35-50g/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

胸部CT（2025年3月10日，门诊）：胸廓对称，右肺下叶可见一孤立性类圆形低密度影，边界尚清，大小约3.5cm×4.2cm，囊壁增厚、毛糙，囊内可见少量液平，囊肿周围肺组织可见片絮状、斑片状渗出影，提示炎症改变；左肺未见明显异常；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

痰培养+药敏（2025年3月11日，入院后）：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对阿莫西林耐药。

动脉血气分析（2025年3月11日，吸氧2L/min时）：pH7.42（参考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE0.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示氧合情况基本正常。

心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与肺囊肿感染导致肺通气