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骨干骨折不愈合胫骨个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，建筑工人，于2024年3月10日因“左胫骨骨折术后4个月，局部疼痛、活动受限加重1个月”入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制不佳（入院前未规律监测）；有20年吸烟史，每天10支，无饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似骨折不愈合病史。

（二）病史采集

患者于2023年11月5日在工作时从3米高处坠落，左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛、肿胀、活动不能，被紧急送往当地医院就诊。急诊X线检查示“左胫骨中段粉碎性骨折”，当日行“左胫骨骨折外固定架固定术”，术后给予预防感染、消肿止痛等治疗，术后1周出院。出院后患者未严格遵医嘱进行康复训练，且未规律控制血糖、继续吸烟。2024年1月复查X线示“左胫骨骨折断端骨痂形成少，骨折线清晰”，当地医生建议继续保守治疗。2024年2月起，患者左小腿肿胀、疼痛逐渐加重，行走时疼痛明显加剧，伴左踝关节活动受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左胫骨骨折术后骨不连”收入骨科病房。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。

局部评估：左小腿中段明显肿胀，周径较右小腿粗3cm（左小腿中段周径38cm，右小腿35cm），局部皮肤无破损、发红，皮温略高于对侧（左小腿皮温37.2℃，右小腿36.5℃）；左胫骨中段压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动，无骨擦音；左踝关节背伸活动受限，背伸角度约10°（正常参考值20°-30°），跖屈角度正常（约45°）；左足背动脉搏动清晰（搏动强度3级），左足趾末梢血运良好（毛细血管充盈时间2秒），感觉正常（痛觉、触觉对称存在），无麻木、刺痛感。

全身评估：患者神志清楚，精神尚可，营养中等；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双肾区无叩痛，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿（除左小腿局部肿胀外），生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：

X线片（2024年3月10日，我院）：左胫骨中段骨折，断端骨质硬化，骨折线宽度约2mm，无明显骨痂形成，骨髓腔部分闭塞，内固定物（外固定架）位置良好，无松动、断裂；左踝关节间隙正常，未见骨质破坏。

CT检查（2024年3月11日，我院）：左胫骨骨折断端可见纤维组织填充，断端骨质密度增高，骨髓腔闭塞，符合“萎缩型骨不连”表现；周围软组织未见明显脓肿或异常肿块。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显感染或贫血。

炎症指标：C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.05ng/mL（正常参考值0.1ng/mL），提示无急性炎症反应。

血糖相关：空腹血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0-6.5%），提示近期血糖控制不佳。

营养指标：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示轻度营养不良；血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），25-羟维生素D18ng/mL（正常参考值20-40ng/mL），提示钙及维生素D缺乏。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.6-8.3mmol/L），提示肝肾功能正常。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：左小腿疼痛，与左胫骨骨折不愈合致断端不稳定、局部炎症反应有关

依据：患者主诉左小腿持续性隐痛，活动后疼痛加剧，视觉模拟疼痛评分（VAS）入院时为6