2024年AGIHO指南：中性粒减少症患者的发热诊疗策略更新PPT课件.pptxVIP

2024AGIHO指南：成人中性粒细胞减少合并实体肿瘤和血液系统恶性肿瘤患者不明原因发热的诊断和经验治疗(更新版)精准诊疗，守护患者生命线

目录第一章第二章第三章概述与背景流行病学与风险因素诊断方法与评估

目录第四章第五章第六章经验性抗菌治疗策略抗真菌治疗与管理指南实施与预后改善

概述与背景1.

发热性中性粒细胞减少症的定义和重要性定义与诊断标准：发热性中性粒细胞减少症（FN）指口腔温度≥38.3℃或持续≥38.0℃超过1小时，且中性粒细胞绝对值（ANC）0.5×10?/L或预期48小时内降至该水平。FN是肿瘤治疗中最严重的并发症之一，需紧急干预。高死亡率与并发症风险：FN患者死亡率在实体瘤中约5%，血液系统恶性肿瘤可达11%，合并菌血症时革兰阴性菌感染死亡率高达18%。MASCC评分15的患者死亡率升至36%，凸显早期风险分层的重要性。病原谱变迁与耐药挑战：近年FN病原体从革兰阴性菌为主转为革兰阳性菌占70%，且ESBL阴性菌、VRE、MRSA及氟康唑耐药念珠菌感染增加，经验性治疗需结合本地流行病学数据。

指南更新目的和范围明确适用于化疗或免疫治疗后出现FN的成人患者，包括血液系统恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤）和实体瘤（如肺癌、乳腺癌）。覆盖人群整合血液学、肿瘤学、微生物学及重症医学专家意见，强调SOP（标准操作程序）在降低FN相关死亡率中的作用。多学科协作框架指南推荐需结合当地耐药菌流行情况调整，例如欧洲地区需重点关注ESBL阴性菌和VRE的覆盖。全球与区域适应性

微生物学检查强化：推荐在抗菌药物使用前完成至少两组血培养（外周血+中心静脉导管），并增加真菌标志物（如β-D-葡聚糖、GM试验）检测，以提高病原体检出率。影像学评估扩展：对持续发热超过72小时的患者，建议胸部CT扫描以早期发现侵袭性真菌感染（如肺曲霉病），尤其适用于血液系统恶性肿瘤患者。MASCC评分细化：新增“老年患者（65岁）”独立风险因子，因其并发症及死亡率显著升高，需更积极干预。生物标志物整合：推荐联合降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）动态监测，辅助鉴别细菌感染与非感染性发热，指导抗菌药物降阶梯。一线抗菌药物选择：推荐哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类（如美罗培南）作为高危患者首选，覆盖ESBL阴性菌；万古霉素仅限MRSA高风险人群。抗真菌治疗时机前移：对持续发热96小时且广谱抗生素无效者，抢先使用棘白菌素（如卡泊芬净）或伏立康唑，而非等待确诊。诊断流程优化风险分层工具升级经验性治疗调整关键更新要点与循证依据

流行病学与风险因素2.

革兰阴性菌主导：我国粒缺伴发热患者血培养数据中，革兰阴性杆菌占比超50%，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，其中产ESBL菌株及碳青霉烯耐药菌（如CRKP、CRPA）逐年增加，成为治疗难点。革兰阳性菌的临床意义：肠球菌、链球菌（如草绿色链球菌）及金黄色葡萄球菌感染需警惕，尤其脓毒症风险；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）等皮肤共生菌血培养阳性时需结合临床判断污染可能性。真菌与病毒威胁：持续发热超过72-96小时需考虑侵袭性真菌感染（如曲霉、念珠菌）；呼吸道病毒（如流感病毒）及疱疹病毒（如CMV）在免疫抑制患者中可致重症，需针对性检测。常见病原体谱及变化趋势

01ANC100/μL、血流动力学不稳定、黏膜损伤（如口腔溃疡、肠黏膜炎）、合并器官功能障碍（如低血压、呼吸衰竭），需住院强化治疗并覆盖耐药菌及真菌。高危患者标准02MASCC评分≥21分、预计ANC短期内（7天）恢复、无并发症，可考虑门诊口服抗生素（如环丙沙星+阿莫西林克拉维酸）或简化静脉方案。低危患者识别03初始分层后需每24-48小时重新评估，若发热持续或出现新症状（如肺部浸润、腹痛），需升级为高危管理并扩大病原体筛查。动态评估必要性04血液系统恶性肿瘤（如白血病）及造血干细胞移植患者默认归为高危，实体瘤患者需结合化疗方案（如高剂量阿糖胞苷）及既往感染史调整分层。特殊人群考量风险分层方法和评估标准

氟喹诺酮预防的利弊长期预防可降低革兰阴性菌感染率，但可能筛选出耐药菌（如耐喹诺酮大肠埃希菌），需权衡获益与耐药风险，尤其在高CRE流行区域。局部流行病学差异不同医疗中心耐药菌谱（如CRAB高发区）及霉菌（如曲霉vs毛霉）分布差异显著，经验性方案应基于本院微生物监测数据定制。宿主因素影响既往抗生素暴露史（如近期碳青霉烯使用）、留置导管（如中心静脉导管相关BSI）、黏膜屏障破坏（如化疗后肠黏膜炎）均会改变病原体分布及耐药性。影响因素（如抗菌药物预防）

诊断方法与评估3.

不明原因发热(FUO)的诊断标准体温阈值与病程定义：根据国际共识标准，FUO需满足反复体温升高（通常≥38.3℃）且持续至少3周，排除急性自限性感染。免疫功能正常患者需完成最低限度的实验室和影像