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口腔科系带修整知情同意书

患者基本信息

姓名：[患者姓名]??性别：[性别]??年龄：[岁]??病历号：[XXXXXXX]??联系方式：[XXXXXXXXXXX]

一、术前诊断与手术必要性说明

经口腔专科检查及功能评估，您目前诊断为：[舌系带过短/唇系带异常附着/颊系带异常（请根据实际情况勾选）]。具体表现为：

-舌系带过短：舌前伸时舌尖呈“W”形凹陷（或“M”形），舌尖上抬受限（无法触及上腭前份），舌体运动范围≤[X]cm（正常成人舌前伸长度≥4cm，儿童根据年龄调整参考值）；

-唇系带异常附着：上唇系带附着于中切牙之间的牙槽嵴顶（或龈乳头间），导致上颌中切牙间隙（间隙宽度≥[X]mm），且该间隙经正畸治疗后仍有复发趋势（或乳牙期已出现明显附着过低，影响恒牙萌出）；

-颊系带异常：颊系带附着位置过低（距龈缘≤[X]mm），导致义齿固位不良（或影响口腔前庭沟深度，妨碍义齿修复）。

上述问题已对您的[语音功能（如卷舌音、舌尖音发音不清）/牙齿排列（如中切牙间隙无法关闭）/口腔功能（如哺乳困难、义齿固位差）/美观（如上唇活动时牙龈过度暴露）]造成明确影响。若不进行干预，可能进一步导致：①语音障碍持续加重（尤其儿童处于语言发育关键期）；②牙齿间隙进行性增大或恒牙萌出位置异常；③系带反复损伤（如舌系带与下前牙摩擦导致溃疡）；④长期功能受限影响生活质量（如进食、社交自信）。因此，建议通过系带修整术改善上述问题。

二、拟行手术方案及原理

根据您的具体情况（系带厚度、附着位置、年龄及功能需求），拟采用以下手术方式（可多选）：

（一）舌系带修整术

术式选择依据：舌系带厚度约[X]mm（厚度＞2mm者建议“Z”成形术，避免直线缝合后瘢痕挛缩），附着位置距舌尖约[X]mm（附着过深者需延长分离范围），结合年龄（儿童需考虑术后配合度，成人需兼顾功能与美观）。

具体操作：

1.局部麻醉（采用[1%利多卡因/0.5%阿替卡因]局部浸润麻醉，麻醉范围包括系带周围黏膜及深部组织）；

2.分离系带：使用显微剪或激光（CO?激光或半导体激光）沿系带中线纵向切开，深度至黏膜下组织（避免损伤深部舌神经及舌深静脉）；

3.延长缝合：若为“Z”成形术，于切口两侧设计两个三角形黏膜瓣（角度约60°），交换皮瓣位置后用5-0可吸收线（儿童）或6-0丝线（成人）间断缝合，使原纵向切口变为横向闭合，减少张力；若为横切纵缝术（适用于薄系带），则横向切断系带后纵向拉拢缝合黏膜创缘；

4.止血与检查：术中使用电凝或压迫止血，确认无活动性出血后，检查舌体运动范围（前伸长度应增加≥[X]mm，上抬可触及上腭前份）。

（二）唇系带修整术

术式选择依据：唇系带宽度约[X]mm（宽系带需切除多余纤维组织），附着位置距龈缘约[X]mm（附着过低需向根方分离至牙槽嵴顶），合并中切牙间隙（需同期处理龈乳头，避免间隙复发）。

具体操作：

1.局部麻醉（同舌系带手术）；

2.切除系带：沿系带两侧做“V”形切口（尖端指向牙槽嵴顶），完整切除系带及深部纤维组织（包括附着于骨膜的异常纤维束）；

3.修整创缘：分离两侧黏膜瓣，确保无张力拉拢（若张力过大，需做松弛切口）；

4.缝合：用5-0可吸收线水平褥式缝合龈乳头，再间断缝合唇侧黏膜，避免形成“桥状”瘢痕。

（三）颊系带修整术

术式选择依据：颊系带附着位置距龈缘[X]mm（正常≥5mm），影响义齿基托边缘封闭（或妨碍口腔前庭沟深度）。

具体操作：

1.局部麻醉；

2.切断系带：沿系带走行方向做“Y-V”成形切口（“Y”形切口尖端指向牙槽嵴，两臂沿系带两侧延伸）；

3.推进缝合：将“V”形瓣向唇颊侧推进，覆盖原“Y”形缺损区，纵向缝合，延长前庭沟深度；

4.检查：确认义齿基托边缘可顺利放置，无明显牵拉感。

三、手术风险与并发症告知

尽管本手术属于口腔科常见小型手术，但仍存在以下风险（不限于），需您充分了解：

（一）术中风险

1.出血：舌腹及唇系带周围血管丰富（如舌深静脉、上唇动脉分支），若分离过深可能损伤血管，导致活动性出血（发生率约2%-5%）。处理措施：压迫止血、电凝止血或缝合止血，必要时需终止手术并转诊至上级医院。

2.神经损伤：舌系带深部紧邻舌神经分支（支配舌前2/3感觉），若操作不当可能损伤（发生率＜1%），表现为舌体麻木、味觉减退。多数可在3-6个月内自行恢复，严重者需口服甲钴胺等神经营养药物。

3.邻近组织损伤：唇系带手术中若切除范围过大，可能损伤龈乳头（导致牙龈萎缩、牙间隙暴露）；颊系带手术可能误伤腮腺导管开口（表现为唾液分泌异常）。

（二