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安全生产月度检查记录表（通用版）

检查日期：2026年X月X日检查时段：上午/下午

检查部门：__________检查负责人：__________检查人员：__________

被检查单位/区域：__________陪同人员：__________

一、检查依据

《中华人民共和国安全生产法》《企业安全生产管理制度》《风险分级管控与隐患排查治理细则》及相关行业安全标准。

二、检查内容及结果

检查类别

具体检查项目

检查结果（合格/不合格/待整改）

存在问题描述

整改建议

安全生产责任制落实

部门安全责任清单公示及员工知晓情况

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部门负责人月度安全履职情况

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班前会“三查三交”落实情况

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安全绩效考核执行情况

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员工安全职责履行情况

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风险管控与隐患治理

“红橙黄蓝”四色风险分布图更新情况

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重大风险包保人履职情况

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隐患排查台账建立及整改闭环情况

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重大隐患挂牌督办及整改进展

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隐患排查“日周月季”循环落实情况

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员工隐患识别能力及上报积极性

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设备设施安全

关键设备日常维护保养记录

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特种设备定期检验及合格证明

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安全防护设施（防护罩、防护栏等）完好情况

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监测监控、联锁报警设备运行情况

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电气设备、线路防爆、防雷防静电情况

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作业安全管理

特种作业人员持证上岗情况

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作业许可制度执行情况（动火、有限空间等）

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员工劳动防护用品正确佩戴和使用情况

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“三违”行为查处及教育情况

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应急管理

应急物资配备及完好情况

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应急演练计划执行及评估改进情况

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员工应急处置流程知晓情况

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应急通讯联络畅通情况

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其他

安全培训记录及员工考核情况

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安全通道、消防通道畅通情况

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相关方作业安全管理情况

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三、检查总结

本次检查共发现问题______项，其中重大隐患______项、较大隐患______项、一般隐患______项。总体评价：__________（良好/一般/较差）

四、整改要求

1.对本次检查发现的问题，被检查单位须于______年____月____日前完成整改，建立整改台账，提交整改报告及佐证材料；2.重大隐患须立即停工整改，明确整改责任人、措施和时限，整改完成后报安全管理部门验收；3.被检查单位要举一反三，开展自查自纠，防止同类问题重复发生。

五、签字确认

检查负责人签字：__________被检查单位负责人签字：__________

检查人员签字：__________陪同人员签字：__________

备注：本记录表一式两份，检查部门和被检查单位各留存一份，存档期限不少于1年。