出院小结副本规范.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-AZ-0011-001

出院小结副本规范

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：1个共2页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，4页

1.标准：

住院患者的临床记录包含一份出院小结。

2.目的：

医院应为出院患者准备出院小结。任何有资质的人员均可撰写出院小结，如患者的主

管医师、住院医师或秘书。出院小结副本提供给将要负责患者连续性治疗或随访的医务人

员。根据医院或符合法律和

文化的常规做法，应提供一份出院小结副本给患者。该小结中患者随访的详细资料是

未知的，例如来自不同区域或国家的患者，出院小结副本给患者。出院小结副本置于患者

病历中。

3.范围：

3.1适用范围：所有住院患者出院或者转院所需。

3.2流程范围：具有资质的人员完成出院小结内容并交付病人或其家属的程序。

4.定义：（无）

5.权责：

5.1管理权责：

本流程是由医疗部负责。

5.2流程相关人员职责：

单位名称

职称

权责

各住院病区

医师

负责书写出院小结

6.参考文献：

6.1第五版《JCI医院评审标准》,2014年

6.2卫生部《三级综合医院等级评审标准》,2011年

6.3《病历书写规范》

7.政策

7.1出院时由具有资质的人员准备出院小结。

7.1.1患者入院后，由管床医师制定患者的出院计划；

7.1.2出院小结的副本由住院管床医师书写后，经上级医师审核签字后方能给患者或家

属。

7.1.3出院小结副本是对患者在医院住院期间的病情概述，包括以下内容：

? a)入院原因、诊断和合并症；

b)重要的体检和其他发现；

c)已实施的诊断性和治疗性操作；

d)重要的用药，包括出院带药（所有在家用药）；

e)患者出院时的情况／状态；

f)随访指导內容

7.1.4自动出院病人见《自动离院患者管理制度》

7.2出院小结副本应提供给负责患者连续或随访的医务人员；出院小结副本提

供给患者，该病历有关负责连续或随访的医务人员信息是没有的。

7.2.1出院小结由管床医师写好后，经上级医师审核签字后，保存在患者的住院病例中，

同时，打印一份给患者或者家属。

7.2.2客服中心负责住院病人的院后随访，每月由客服中心负责随访的工作人员从病历中

调出后进行随访并记录。

7.2.3需要连续治疗的患者，再次入院治疗时，接诊医师可通过ID号，调阅电子病历中患

者的出院小结副本。

7.3出院小结副本在医院确定的时间框架内置于患者病历中。

7.3.1出院小结副本于24小时内书写完毕，同时要留存在医疗病历中存档。

8.窗体附件

8.1附件：出院记录

病程记录

病程记录

姓名性别出生年月年龄科室床号住院号

出院记录

入院日期：年月日时分出院日期：年月日时分住院天数：

入院情况：

1.主诉及简要病史：

2.主要体征：

3.重要检查结果：

入院诊断：

诊疗经过：

1.住院期间的病情变化：（包括治疗过程中出现的并发症和不良反应）

2.已实施的诊疗性操作或手术：（手术治疗要写出病理检查结果）

3.主要用药（药物名称、剂量、用法、起止日期）：

4.治疗结果：

出院诊断和合并症：

出院时情况：（出院时患者存在的症状、体征、辅助检查的阳性结果，手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏等。）

出院医嘱：

1.出院带药

□无

□有（药名、剂量、用法全部列出）：

2.医生建议仍持续服用的药物：（不在出院带药之列的，病人需要长期服用的，医生建议继续服用的药物）

□无

□有

3.出院病人健教及指示（医疗照顾需求方面的内容，如饮食与营养、康复指导、运动与嗜好、用药注意事项、心理指导、需追踪复查的项目、切口护理、留置管道、其他）：

4.随访时间：

若有任何不适症状，应立即到附近医院就医，或本院急诊就医。

科室咨询电话：专科门诊时间：

特殊检查编号：X片号：CT号：MRI号：病理号：

医师签名：

日期时间：

获取批准:

院长____________日期____________