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风湿免疫科疾病护理个案

一、病例描述

患者李女士，45岁，公司职员，因“反复多关节肿痛伴晨僵3年，加重1周”于2025年10月12日入院。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性肿痛，伴晨僵约1小时，活动后稍缓解，未予重视。1年前症状逐渐加重，累及双腕、双膝关节，伴乏力、低热（体温波动于37.5-38℃），当地医院诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤10mg每周一次口服，症状有所缓解。1周前因受凉后上述症状明显加重，晨僵延长至2小时，双腕关节活动受限，无法完成拧毛巾、系纽扣等日常动作，遂来我院风湿免疫科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，长期伏案工作，缺乏运动。

家族史：母亲患有“干燥综合征”。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。双手近端指间关节、掌指关节肿胀，压痛（+），双腕关节压痛明显，活动度受限（背伸15°，掌屈20°），双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（-）。实验室检查：血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）42mg/L，类风湿因子（RF）120IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，双手X线片示：双手近端指间关节间隙狭窄，骨质疏松。

初步诊断：类风湿关节炎（活动期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

关节功能：采用DAS28评分（疾病活动度评分）评估，患者关节压痛数12个，肿胀数10个，ESR65mm/h，DAS28=5.8，提示高疾病活动度。双手握力：左手18kg，右手20kg（正常成年女性约30-40kg），双腕关节活动受限，日常生活能力（ADL）评分65分（中度依赖），无法独立完成洗漱、穿衣、进食等动作。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者静息痛VAS评分5分，活动后VAS评分7分，疼痛影响睡眠（每晚觉醒2-3次）。

营养与睡眠：患者因关节疼痛食欲下降，近1周体重减轻2kg，BMI19.2kg/m2（偏瘦）；睡眠质量差，PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评分12分（提示睡眠障碍）。

药物治疗史：长期口服甲氨蝶呤，但未规律复查血常规、肝肾功能，近期未使用非甾体抗炎药（NSAIDs）控制症状。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复发作、关节功能下降，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），担心疾病进展导致残疾，影响工作和家庭生活。

社会支持：患者丈夫及子女对其关心，但患者因不愿麻烦家人而产生心理压力；单位同事对疾病认知不足，存在一定的工作歧视。

疾病认知：患者对类风湿关节炎的长期治疗和自我管理知识缺乏，认为“关节不痛就可以停药”，未坚持规律服药和功能锻炼。

三、护理问题分析

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

临床表现

疼痛：关节疼痛与炎症反应有关

关节滑膜炎症、关节结构破坏

关节肿胀、压痛，VAS评分5-7分，活动受限

躯体活动障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关

晨僵、关节活动度下降

ADL评分65分，无法独立完成日常动作

焦虑：与疾病反复发作、担心残疾有关

疾病知识缺乏、社会支持不足

SAS评分58分，情绪低落，睡眠障碍

知识缺乏：缺乏类风湿关节炎自我管理知识

未接受系统健康教育

不规律服药，未坚持功能锻炼

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、炎症消耗有关

疼痛导致进食减少，炎症因子增加代谢

体重减轻2kg，BMI19.2kg/m2

四、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mgbid口服（非甾体抗炎药，缓解疼痛），甲泼尼龙片8mgqd口服（小剂量激素，快速控制炎症），甲氨蝶呤15mg每周一次口服（改善病情抗风湿药，DMARDs），并观察药物不良反应（如胃肠道不适、肝肾功能异常）。

非药物干预：

物理治疗：每日予双腕关节、双手关节温水浸泡（水温38-40℃，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；使用红外线照射（距离30-50cm，每次20分钟），减轻关节炎症。

体位护理：指导患者保持关节功能位，如双手握力球（直径5cm），防止关节畸形；睡觉时避免压迫关节，可使用枕头支撑腕关节。

放松训练：每日进行深呼吸训练（每次10分钟，每日3次）和渐进性肌肉放松（从足部开始，逐步放松至头部），缓解疼痛引起的焦虑。

（二）躯体活动障碍护理

关节功能锻炼：

急性期（疾病活动期）：以被动运动为主，由护士或家属协助进行关节屈伸、旋转运动，每个关节活动5-10次，每日2次，避免过度活动加重炎症。

缓解期：指导患者进行主动运动，如“手指爬墙”（双手沿墙壁缓慢向上爬行，每日3组，每组10次）、“腕关节屈伸”（缓慢背伸、掌屈腕关节，每日3组，每组15次），逐步增加活动强度，以不引起疼痛为宜。