色素沉着合并黄褐斑个案护理.docxVIP

色素沉着合并黄褐斑个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，35岁，汉族，某企业行政职员，已婚，育有1子（5岁）。因“面部色斑3年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者主诉3年前产后逐渐出现面部双侧颧部淡褐色色斑，无明显瘙痒、疼痛，未重视；1个月前因工作压力大、频繁熬夜后，色斑面积扩大至颊部、前额，颜色加深为深褐色，偶尔伴随轻微瘙痒，夜间搔抓后局部皮肤发红，影响外观及睡眠，遂来院就诊。

（二）现病史

患者3年前产后（自然分娩）1个月左右，发现双侧颧部各出现约1cm×1.5cm淡褐色斑片，无自觉症状，未进行规范治疗，仅自行购买“美白护肤品”外用，效果不佳。1个月前因公司项目加班，每日睡眠时间不足5小时，且多次户外团建未做好防晒，色斑逐渐扩大：双侧颧部色斑增至2cm×3cm，颊部各出现1.5cm×2.5cm斑片，前额出现3cm×1cm条索状色斑，颜色加深为深褐色，夜间偶有轻微瘙痒，搔抓后局部皮肤发红，持续约1-2小时消退，无渗液、脱屑。近1个月睡眠质量差，每日入睡时间延迟至凌晨1点，易醒，日间精神萎靡，避免社交活动，日常需佩戴口罩、宽边帽遮挡面部。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、肝病、肾病等慢性病史；无药物过敏史，无手术、外伤史。月经史：初潮14岁，周期不规律，近3年周期35-40天，经量少（每日卫生巾用量约2片），经期3-4天，无痛经；末次月经为入院前10天。个人史：无吸烟、饮酒史；日常护肤习惯为每日使用洁面乳、爽肤水、乳液，未规律使用防晒霜；饮食偏辛辣，每周食用辛辣食物3-4次，较少食用新鲜蔬果。家族史：母亲有黄褐斑病史（40岁左右发病，未规范治疗，色斑持续存在）。

（四）体格检查与辅助检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳；面部双侧颧部、颊部、前额可见对称分布的淡褐色至深褐色斑片，边界清晰，形状不规则，表面光滑，无脱屑、渗液，触之与周围正常皮肤温度一致，偶有轻微压痛（患者搔抓后）；其余部位皮肤无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见异常。

专科检查：

（1）皮肤镜检查：皮损区可见树枝状血管、不规则色素网络，部分区域可见粟粒样白色小体，未见恶性黑素细胞特征（如不规则条纹、蓝白结构），符合黄褐斑典型表现；

（2）伍德灯检查：皮损处色素沉着较周围正常皮肤明显增强，边界清晰，无荧光反应，排除真菌感染及白癜风；

（3）经皮水分流失（TEWL）检测：面部色斑区域TEWL值为35g/(h?m2)（正常参考值10-20g/(h?m2)），提示皮肤屏障功能受损。

实验室检查：

（1）激素水平检测：雌激素（E2）185pg/mL（正常参考值243-1100pg/mL），孕激素（P）3.2ng/mL（正常参考值5.16-18.56ng/mL），均低于正常范围；睾酮（T）0.4ng/mL（正常参考值0.15-0.51ng/mL），促黄体生成素（LH）5.2mIU/mL（正常参考值1.9-12.5mIU/mL），促卵泡生成素（FSH）6.8mIU/mL（正常参考值2.5-10.2mIU/mL），均在正常范围；

（2）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L），均正常；

（3）血常规：白细胞（WBC）5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞（RBC）4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）130g/L（正常115-150g/L），血小板（PLT）220×10?/L（正常100-300×10?/L），均正常；

（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），正常。

（五）疾病诊断

根据患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为“色素沉着合并黄褐斑（中度）”，中医辨证为“肝郁气滞、气血不足证”（患者伴情绪抑郁、睡眠差、经量少，符合肝郁气滞表现；面色萎黄、精神差，符合气血不足表现）。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

诊断依据：患者面部双侧颧部、颊部、前额可见淡褐色至深褐色色斑，总面积约12.5cm2（双侧颧部2cm×3cm×2=12cm2，颊部1.5cm×2.5cm×2=7.5cm2，前额3cm×1cm=3cm2