破伤风合并角弓反张个案护理.docxVIP

破伤风合并角弓反张个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，农民，于202X年X月X日因“右足底外伤后8天，出现全身肌肉痉挛伴角弓反张2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详（自述成年后未规律接种破伤风疫苗）。

（二）主诉与现病史

患者8天前在田间劳作时，右足底被生锈铁钉刺伤，伤口深约1.5cm，当时未就医，仅自行用清水冲洗后涂抹“红霉素软膏”，未注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白。受伤后5天，患者出现咀嚼无力、张口困难，伴全身肌肉酸胀感，未重视；2天前上述症状加重，出现颈部肌肉僵硬，随后出现全身肌肉阵发性痉挛，发作时头向后仰、躯干呈弓形（角弓反张），四肢伸直、双手握拳，每次痉挛持续10-20秒，间隔5-15分钟发作1次，发作时伴呼吸困难、大汗淋漓，无意识障碍、大小便失禁。家属发现后紧急送至当地医院，予“地西泮镇静、青霉素抗感染”治疗后，痉挛发作频率稍降低，但仍有频繁发作，为进一步诊治转入我院，门诊以“破伤风合并角弓反张”收入感染科ICU。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无精神疾病史，无烟酒嗜好，无疫区旅居史，家中无类似疾病患者。

（四）体格检查

生命体征：体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

意识与精神：意识清楚，烦躁不安，表情痛苦，对答切题，查体合作度差（因肌肉痉挛频繁发作）。

头部与面部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；张口困难，最大张口度约1.0cm（仅能容纳1指），咀嚼肌紧张，牙关紧闭趋势明显；面部肌肉僵硬，呈“苦笑面容”。

颈部：颈部肌肉强直，活动受限，被动转动颈部时诱发肌肉痉挛。

躯干与四肢：发作时呈典型角弓反张体位，躯干过伸，腹肌紧张，四肢肌张力显著增高，呈伸直位，双手紧握，踝关节跖屈；缓解期肌张力仍高于正常，腱反射亢进（肱二头肌、膝腱反射+++），病理征未引出。

伤口情况：右足底可见一约1.0cm×0.8cm伤口，伤口边缘红肿，有黄色脓性分泌物渗出，伤口周围皮肤温度升高，触痛明显，未触及波动感。

其他：胸廓对称，呼吸运动浅快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（3次/分）；肛门、外生殖器未查；脊柱、四肢无畸形（缓解期）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白142g/L，血小板计数256×10?/L；

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38.2g/L，血糖6.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，纤维蛋白原2.8g/L；

伤口分泌物培养：第3天回报培养出破伤风梭菌，对青霉素、甲硝唑敏感；

血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症、代偿性呼吸性酸中毒。

影像学检查：

右足底X线片：未见异物残留，伤口周围软组织肿胀；

胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显炎症渗出灶或肺不张；

头颅CT：未见颅内出血、梗死或占位性病变，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张。

其他检查：心电图示窦性心动过速（心率110次/分），未见ST-T段异常改变。

二、护理问题与诊断

根据患者的病情评估，结合临床护理实践指南，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性意识障碍风险：与破伤风梭菌毒素侵犯中枢神经系统，导致神经兴奋性增高、肌肉痉挛相关

患者虽目前意识清楚，但破伤风毒素可进一步加重中枢神经系统损伤，若出现严重痉挛持续状态，可能伴随短暂意识丧失；且患者烦躁不安，若护理不当可能因意外碰撞导致意识障碍风险升高。

（二）有窒息的危险：与喉肌、呼吸肌阵发性痉挛，导致气道狭窄或阻塞；张口困难、吞咽功能障碍导致误吸相关

患者已出现频繁全身肌肉痉挛，发作时喉肌、呼吸肌同步痉挛，可直接导致气道梗阻；同时张口困难（最大张口度1.0cm）伴随吞咽无力，口腔分泌物或进食时易发生误吸，均可能引发窒息。

（三）营养失调：低于机体需要量，与肌肉痉挛导致能量消耗增加；张口困难、吞咽障碍导致进食