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浅表扩散型黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某社区。患者日常工作需长时间站立，无长期日光暴晒史，无放射性物质及化学毒物接触史。家族中无恶性肿瘤病史，无遗传病病史。

（二）主诉与现病史

患者主诉“发现左足底黑色斑块6个月，近1个月斑块增大伴间断瘙痒”。6个月前，患者无明显诱因发现左足底中部出现一黑色斑块，大小约0.8cm×1.0cm，颜色均匀，边界清晰，无瘙痒、疼痛、渗液等不适，未予重视。1个月前，患者察觉斑块逐渐增大至1.5cm×1.8cm，颜色变为黑褐色且分布不均，边界变得模糊，偶有轻微瘙痒，无疼痛、破溃及渗液，遂至当地医院皮肤科就诊。外院皮肤镜检查提示“左足底色素性病变，考虑恶性黑色素瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“左足底恶性黑色素瘤？”收入院。

患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化（近6个月体重波动＜2kg）。

（三）既往史与个人史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒习惯；日常饮食规律，以清淡饮食为主，偶食辛辣食物；每日睡眠时间约7小时，睡眠质量良好；日常缺乏运动，仅在工作间隙有少量活动。

（四）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。意识清楚，精神可，营养中等，自主体位，查体合作。

全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮下出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大（包括颈部、腋窝、腹股沟等区域）。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物及畸形。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，左下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动可触及（搏动强度中等，频率与心率一致）。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：左足底中部可见一1.5cm×1.8cm黑褐色斑块，边界呈不规则锯齿状，颜色分布不均（中心为深褐色，边缘为浅褐色），表面平坦，无破溃、渗液及结痂，触之质地中等，与周围组织分界尚清，无压痛，活动度可，按压后无褪色。

（五）辅助检查

皮肤镜检查（外院，入院前1个月）：左足底病变区域可见不规则色素网，边缘呈“伪足状”延伸，存在不规则色素减退区，符合恶性黑色素瘤典型表现。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30.5%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素10.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），肝肾功能及电解质、血糖均正常。

凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间11.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值31-43秒），凝血酶时间16.5秒（参考值12-19秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常。

胸部CT（入院第2天）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见结节、肿块影；纵隔内未见肿大淋巴结；心影大小形态正常；双侧胸腔无积液，提示双肺及纵隔未见转移灶。

腹部超声（入院第2天）：肝、胆、胰、脾、肾大