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缺铁性贫血合并乏力个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某社区。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，每日睡眠时间约7小时。

（二）主诉与现病史

患者因“乏力、头晕2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。2个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴轻微头晕，休息后可缓解，未引起重视；1周前上述症状加重，日常活动（如做饭、步行50米）后即出现心悸、气短，需卧床休息15-20分钟方可缓解，且伴面色苍白、食欲减退，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规示“Hb82g/L，RBC3.2×1012/L”，以“缺铁性贫血（中度）”收入我科。

现病史补充：患者近2年来月经周期规律（28-30天/周期），但经期延长至7-8天，经量明显增多（每日需更换卫生巾5-6片，较既往增加2-3片），无痛经、血块；近3个月因“控制体重”减少肉类、动物肝脏摄入，每日仅食用蔬菜、少量主食，偶食鸡蛋；无黑便、呕血，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，无关节疼痛、皮疹。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史；10年前曾因“月经量多”在妇科就诊，诊断为“功能失调性子宫出血”，经药物治疗后症状缓解，近2年未复查。

个人史：无长期服药史，无接触有毒有害物质史，日常运动量少（每周散步1-2次，每次10分钟）。

家族史：父母身体健康，无贫血、血液系统疾病家族史；儿子15岁，身体健康，无类似症状。

（四）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇无发绀，毛发干枯、易断，指（趾）甲扁平，无反甲。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，无水肿；巩膜无黄染，结膜苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力，闭目难立征阴性。

运动系统：四肢肌力、肌张力正常，活动时诉乏力，无关节红肿、疼痛。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：Hb82g/L（正常女性110-150g/L），RBC3.2×1012/L（正常女性3.8-5.1×1012/L），MCV78fl（正常82-100fl），MCH25pg（正常27-34pg），MCHC300g/L（正常320-360g/L），WBC5.6×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT230×10?/L（正常100-300×10?/L），网织红细胞计数1.2%（正常0.5%-1.5%），提示小细胞低色素性贫血。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁6.8μmol/L（正常女性9-30μmol/L），血清铁蛋白8ng/mL（正常女性12-150ng/mL），总铁结合力65μmol/L（正常女性40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度10.5%（正常女性15%-45%），符合缺铁性贫血诊断标准。

其他检查：粪便潜血试验阴性（排除消化道出血）；肝肾功能示“ALT28U/L，AST25U/L，BUN4.5mmol/L，Scr68μmol/L”，均在正常范围；电解质（K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L）正常；妇科超声（入院第3天）示“子宫大小正常，内膜厚度12mm，双侧附件未见明显异常”，无子宫肌瘤、卵巢囊肿等器质性病变。

（六）疾病诊断

缺铁性贫血（中度）：依据患者小细胞低色素性贫血（Hb82g/L，MCV、MCH、MCHC降低）、铁代谢指标异常（血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力正常高限），结合月经量多、铁摄入不足病史，排除其他贫血类型（如地中海贫血、慢性病贫血），明确诊断。

月经过多（功能失调性子宫出血可能）：依据患者经期延长、经量增多2年，妇科超声无器质性病变，既往有“功血”病史，考虑为功能性月经过多，为缺铁性贫血的主要病因。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力与贫血导致组