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乳腺癌骨转移成骨性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，52岁，已婚，育有1子，退休教师，于2024年5月12日因“腰背部疼痛3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无外伤及手术史（除乳腺癌相关手术外）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重58kg，BMI22.7kg/m2，神志清楚，精神尚可，营养中等。

（二）病史资料

乳腺癌病史：患者于2022年3月因“左侧乳房无痛性肿块”就诊于我院乳腺外科，行乳腺超声及钼靶检查提示左乳占位性病变，穿刺活检病理示“左乳浸润性导管癌（Ⅱ级），ER（+，强阳，90%），PR（+，中阳，60%），HER-2（-）”。于2022年3月20日行“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移1/15，切缘阴性。术后遵医嘱行AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）化疗4周期，后续口服他莫昔芬（20mg/日）内分泌治疗至今，定期复查（每3个月1次），肿瘤标志物及影像学检查均未提示异常。

骨转移发病过程：患者于2024年2月无明显诱因出现腰背部间断性隐痛，静止时缓解，活动后加重，初始NRS疼痛评分2分，未予重视，自行口服布洛芬（0.2g/次，3次/日）可暂时缓解。2024年5月以来，疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间及翻身时明显，NRS评分升至6分，口服布洛芬效果不佳，且出现弯腰、行走困难，遂来我院就诊。

（三）身体评估

疼痛评估：腰3-4椎体区域压痛、叩击痛阳性，无放射痛；静止时NRS评分3分，翻身、坐起时NRS评分6分，行走时NRS评分7分；疼痛影响睡眠，每晚因疼痛觉醒2-3次，睡眠时长约4小时。

皮肤黏膜：左侧胸部可见长约15cm手术瘢痕，瘢痕处皮肤无红肿、渗液，无破溃；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大，无压痛。

骨骼肌肉系统：脊柱生理曲度存在，腰3-4椎体处稍隆起，无明显畸形；四肢无水肿，关节活动度正常，但腰部活动受限（前屈10°，后伸5°，左右侧屈各15°）；肌力分级：双下肢肌力5级，双上肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

肿瘤标志物：2024年5月12日查血CA15-389.5U/ml（参考值0-35U/ml），CEA12.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.2U/ml（参考值0-35U/ml）；2022年术后首次复查CA15-312.1U/ml，CEA2.3ng/ml，对比可见CA15-3、CEA明显升高。

影像学检查：

（1）全身骨扫描（2024年5月10日）：腰3-4椎体、右侧髂骨可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常，提示骨转移可能性大。

（2）腰椎CT（2024年5月12日）：腰3-4椎体骨皮质增厚，骨小梁增粗、紊乱，呈“象牙质样”改变，椎体前缘可见骨赘形成，椎间隙无狭窄，无明显骨质破坏及压缩性骨折，符合成骨性骨转移表现。

（3）腰椎MRI（2024年5月13日）：腰3-4椎体T1WI呈低信号，T2WI呈低信号，增强扫描可见轻度强化，椎体周围软组织无明显肿胀，脊髓及神经根未见受压，无椎管狭窄。

（4）胸部CT（2024年5月12日）：左侧乳腺术后改变，双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，无胸腔积液。

（5）腹部超声（2024年5月12日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大，无腹水。

病理检查：于2024年5月14日行CT引导下腰3椎体穿刺活检，病理示“骨组织内可见少量异型腺癌细胞，结合病史及免疫组化结果（ER+，PR+，HER-2-），符合乳腺癌成骨性转移”，明确诊断。

其他检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2