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色素痣合并色素沉着个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为小学教师，于202X年X月X日因“发现右面颊色素痣伴周围色素沉着3年，近半年增大明显”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无类似皮肤病患者，无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现右面颊出现一“针尖”大小褐色斑点，无瘙痒、疼痛、破溃等不适，未予重视。此后斑点逐渐增大，呈圆形，颜色加深至深褐色，同时周围皮肤出现淡褐色色素沉着，范围逐渐扩大。近半年来，色素痣增大速度加快，从“黄豆”大小增至“蚕豆”大小，周围色素沉着范围也从“指甲盖”大小扩大至“手掌心”大小，患者自觉影响外观，且担心色素痣恶变，遂来院就诊。

入院前1周，患者曾在当地医院就诊，行皮肤镜检查提示“右面颊色素痣（良性可能性大），周围皮肤色素沉着”，未予特殊治疗。为进一步诊治，患者来我院皮肤科就诊，门诊以“右面颊色素痣合并周围色素沉着”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

专科评估：右面颊可见一约0.9cm×1.1cm类圆形色素痣，边界清晰，形态规则，颜色为深褐色，表面光滑，无破溃、渗液、出血、脱屑，质地柔软，与周围组织无粘连，按压无疼痛、瘙痒感。色素痣周围约3.0cm×3.5cm范围皮肤呈淡褐色色素沉着，颜色均匀，边界欠清晰，对称分布，按压不褪色，无红肿、压痛，皮肤弹性正常，无皮疹、瘢痕。其余部位皮肤未见明显异常，毛发、指（趾）甲正常。

（四）辅助检查

皮肤镜检查（入院前1周，外院）：右面颊色素痣区域可见均匀分布的色素网，边缘规则，无卫星灶、溃疡、出血点，未见异常血管结构；周围色素沉着区域可见弥漫性淡褐色色素颗粒，无明显血管扩张或异常结构，提示色素痣良性可能性大，周围色素沉着考虑为炎症后色素沉着或色素痣相关色素扩散。

血常规（入院当天）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例63%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数245×10?/L，各项指标均在正常参考范围内，提示无明显感染及贫血。

凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间11.8s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间36s（正常参考值31-43s），纤维蛋白原2.9g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16s（正常参考值12-16s），各项指标正常，排除凝血功能异常。

传染病筛查（入院当天）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，排除传染病。

肝肾功能（入院当天）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无药物代谢及排泄障碍风险。

二、护理问题与诊断

（一）身体意象紊乱

诊断依据：患者因右面颊色素痣及周围色素沉着影响面部外观，入院时主诉“不敢抬头与人近距离交流，上课不敢面对学生，担心被议论”，日常频繁用手触摸或用化妆品遮盖色素区域，情绪低落，对自身形象满意度下降。

相关因素：面部色素痣及周围色素沉着影响外观，与患者职业（教师需频繁与人面对面交流）对形象要求较高有关。

（二）知识缺乏

诊断依据：患者入院时询问“色素痣会不会癌变”“周围色素沉着能不能消退”“治疗后会不会留疤”，对色素痣的病因、恶变征象、治疗方法（如手术切除、激光治疗）及术后护理要点（如防晒、创面保护）均不了解，自行使用“美白护肤品”涂抹色素沉着区域，导致局部皮肤轻微发红。

相关因素：患者缺乏色素痣合并色素沉着的疾病相关知识，未接受过系统的健康指导，信息获取渠道局限（仅通过网络搜索碎片化信息）。

（三）潜在并发症：感染、出血、色素沉着加重、瘢痕形成

诊断依据：患者拟行色素痣手术切除治疗，手术存在创面，若术后创面护理不当（如沾水、搔抓），易引发感染；患者虽凝血功能正常，但手术过程中可能损伤局部血管，存在出血风险；术后若防晒不到位或创面愈合不良，可能导致周围色素沉着加重；患者为瘢痕体质可疑（自述既往皮肤划伤后留疤明显），术后存在瘢痕形成风险。

相关因素：手术创伤、术后创面护理不当、防晒措施不到位、个体体质（瘢痕体质倾向）。

（四）焦虑