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乳腺癌合并上肢水肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子（18岁，体健），无业，籍贯为本地，长期居住于本市。于2025年3月10日因“左侧乳腺癌术后6个月，左侧上肢肿胀、疼痛1个月，加重3天”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mg每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，除本次乳腺癌手术外无其他手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者2024年9月因“左侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级，T2N1M0）”在我院行“左侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）+左侧腋窝淋巴结清扫术”，术中清扫腋窝淋巴结12枚，术后病理提示其中2枚见癌转移，免疫组化结果为ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）。术后患者恢复良好，未出现切口感染、皮下积液等并发症，于2024年10月至2025年2月在我院完成4周期AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）化疗，化疗期间无明显恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，血常规、肝肾功能均维持在正常范围。

2025年2月患者无明显诱因出现左侧上肢肿胀，初始仅累及左手手指，表现为手指轻微发胀，活动后症状明显，休息后可稍缓解，患者未予重视，未采取任何干预措施。随后肿胀逐渐蔓延至左前臂，伴酸胀感，夜间偶有麻木感，仍未就医。近3天肿胀明显加重，迅速蔓延至左上臂，伴持续性胀痛，夜间疼痛影响睡眠（每晚因疼痛醒来1-2次），左侧上肢活动明显受限，无法自行完成梳头发、穿衣、系纽扣等日常动作，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“左侧乳腺癌术后上肢淋巴水肿（Ⅱ期）”收入我科。

（三）既往史与个人史、家族史

既往史：除上述高血压病史及乳腺癌病史外，无其他慢性疾病史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质等职业暴露史。月经初潮14岁，经期3-5天，月经周期28-30天，末次月经时间为2025年2月25日，月经规律。孕1产1，足月顺产1子，母乳喂养1年，无流产、早产史。

家族史：母亲于2018年确诊“右侧乳腺癌”，行“右侧乳腺癌改良根治术”后规律随访，现病情稳定；父亲患有高血压病史10年，无其他慢性疾病；兄弟姐妹3人，均体健，无肿瘤病史；否认家族性遗传疾病史（如遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征）。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高162cm，BMI23.6kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作，语言表达清晰，对答切题。

全身皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，左侧胸壁可见一长约15cm手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液、破溃，瘢痕周围皮肤无硬结。左侧腋窝可触及1枚直径约0.5cm淋巴结，质软、活动度可，无压痛；右侧腋窝及双侧锁骨上窝未触及肿大淋巴结。

专科评估（左侧上肢）：左侧上肢肿胀明显，累及手指、手掌、前臂及上臂，以前臂中段和上臂中段为肿胀最显著部位。为精准评估水肿程度，于晨起空腹、患者未进行任何活动时，采用软尺测量双侧上肢周径（测量点均为关节特定位置上方固定距离）：

腕关节上10cm处：左侧周径22.5cm，右侧周径18.3cm，双侧差值4.2cm；

肘关节上10cm处：左侧周径28.7cm，右侧周径24.1cm，双侧差值4.6cm；

肩关节下10cm处：左侧周径32.4cm，右侧周径28.9cm，双侧差值3.5cm。

左侧上肢皮肤张力增高，皮温较右侧高0.5℃（左侧皮温37.2℃，右侧皮温36.7℃），皮肤颜色呈淡红色，无破溃、脱皮、渗液，按压左侧前臂皮肤可见轻度凹陷，凹陷恢复时间约3秒（提示中度水肿）。左侧手指感觉轻度麻木，采用握力计测量握力：左侧握力18kg，右侧握力25kg，左侧握力较右侧明显降低。关节活动度评估：左侧肩关节前屈仅能达到30°（正常范围0°-180°）、后伸15°（正常范围0°-60°）、外展25°（正常范围0°-180°）；肘关节屈伸范围为90°-150°（正常范围0°-180°），屈伸受限；腕关节屈伸活动基本正常（背伸60°，掌屈45°）。患者主诉左侧上肢持续性胀痛，采用数