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肾盂肾炎合并肾积水个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，45岁，已婚，农民，因“发热3天伴左侧腰痛、尿频尿急尿痛”于202X年X月X日收入我院肾内科。患者文化程度为初中，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，入院时由配偶陪同，对疾病认知程度较低，依从性中等。

（二）主诉与现病史

患者主诉：发热3天，最高体温39.2℃，伴左侧腰部持续性胀痛、尿频、尿急、尿痛。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，左侧腰部胀痛呈持续性，无放射痛，同时出现尿频（每日排尿10-12次）、尿急、尿痛，每次排尿量约80-100ml，夜间排尿3-4次，严重影响睡眠。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，体温可暂时降至37.8℃，但数小时后复升，腰痛及膀胱刺激征无缓解。2天前至当地卫生院就诊，查血常规提示“白细胞11.8×10?/L，中性粒细胞82%”，尿常规提示“尿白细胞（++），尿蛋白（±）”，给予“左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注每日一次”治疗2天，症状无改善且仍反复发热，为进一步诊治来我院，门诊以“肾盂肾炎？肾积水？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无慢性肾病、泌尿系统结石病史，无手术、外伤史，无输血史，无头孢类、青霉素类药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1000ml，睡眠质量可，日常从事农田劳作，活动量中等。

月经生育史：月经周期规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经为入院前1周，无异常阴道出血；育有1子1女，均健康，无产后并发症。

（四）体格检查

入院当日体格检查结果：体温（T）39.0℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg，体重58kg，身高158cm，体重指数（BMI）23.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽无充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

泌尿系统专科查体：左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛，外生殖器无异常。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.1%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

尿常规（入院当日）：外观浑浊，颜色淡黄，pH6.5（参考值5.5-7.5），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）；尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞3-5个/HPF（参考值0-3个/HPF），未见管型，提示泌尿系统感染。

肾功能（入院当日）：血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率102ml/min?1.73m2（参考值≥90ml/min?1.73m2），肾功能目前正常。

电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.