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收缩性心力衰竭轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，56岁，汉族，已婚，初中文化程度，退休工人，家庭住址为XX市XX区XX小区。患者于2025年X月X日因“活动后胸闷、气促2周，加重3天”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，对自身病情有基本认知，能配合病史采集及护理操作。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，以快走或爬3层楼梯时明显，休息5-10分钟后症状可缓解，无胸痛、心悸、咳嗽、咳痰等不适，未引起重视，未就医。3天前上述症状加重，日常缓慢行走100米即出现胸闷、气促，伴轻微乏力，夜间平卧时偶感憋气，需将枕头垫高至2个方可入睡，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查BNP（B型脑钠肽）800pg/ml（正常参考值100pg/ml），心电图示“窦性心律，左心室高电压”，以“心力衰竭”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，近2周体重增加约2kg。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，无糖尿病并发症；无冠心病、慢性支气管炎、肾病等病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般状况：身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重），意识清楚，精神稍疲惫，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，结膜无充血；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。

肺部：胸廓对称，无畸形；呼吸节律规整，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音；双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm；心尖部无震颤、抬举样搏动；心界向左下扩大，叩诊心左界至左锁骨中线外1.0cm；心率88次/分，律齐，心音低钝，可闻及S3奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢轻度凹陷性水肿，以踝部明显；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L（均正常）；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（电解质正常）；肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（肾功能正常）；空腹血糖6.8mmol/L（稍高）；总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（血脂轻度异常）；BNP800pg/ml（显著升高，提示心功能不全）。

心电图：窦性心律，心率88次/分，左心室高电压，ST-T段无动态改变（排除急性心肌缺血）。

心脏超声：左心房内径38mm（正常36mm，轻度增大），左心室内径56mm（正常55mm，轻度增大）；室壁厚度正常，室壁运动幅度普遍减低；射血分数（EF）45%（正常≥50%，符合收缩性心力衰竭诊断，轻度降低）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无明显瓣膜反流。

胸部X线片：心影轻度增大（心胸比0.52，正常0.5），双肺野肺纹理增多、增粗，双肺底可见少量片絮状模糊影（提示肺淤血），无胸腔积液。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：与左心室收缩功能下降导致肺循环淤血、肺泡通气/血流比例失调有关。

诊断依据：患者活动后胸闷、气促，休息后缓解，夜间需垫高枕头入睡；未吸氧时血氧饱和度92%；双肺底可闻及少量湿性啰音；胸部X线片示双肺底少量片絮状模糊影；BNP800pg/ml，心脏超声EF45%。

（二）活动无耐力

相关因素：与心肌收缩力减弱导致心输出量减少、组织供氧不足有关。

诊断依据：患者发病2周来，快走或爬3层楼梯即出现胸闷、气促，近3天缓慢行走100米即出现不适；查体可见心率偏快（88次/分），心音低钝，S3奔马律；患者自述活动后乏力明显，日常活动需