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日光性皮炎合并红斑个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，35岁，某中学语文教师，于2024年5月12日因“面部、颈部及双上肢红斑伴瘙痒、灼痛3天，加重1天”入院。患者身高162cm，体重54kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠受皮肤症状影响（近3日每日睡眠时长不足5小时，进食量较平时减少约1/3），大小便正常。患者无吸烟、饮酒史，无慢性病史，无药物及食物过敏史，无皮肤病家族史，既往未出现过类似皮肤症状。

（二）主诉与现病史

患者主诉“面部、颈部及双上肢红斑伴瘙痒、灼痛3天，加重1天”。5月9日上午9:00-11:00，患者在学校操场组织学生户外活动，未佩戴帽子、口罩，未涂抹防晒霜，双上肢及颈部暴露于阳光下。当日傍晚18:00左右，患者发现面部、颈部及双上肢伸侧出现淡红色斑片，伴轻微瘙痒，自行涂抹家用保湿润肤霜（无药物成分）后症状无缓解。5月10日，红斑颜色加深，瘙痒加重，夜间因瘙痒难以入睡。5月11日，上述部位红斑进一步扩大，出现针尖至米粒大小水疱，疱液清亮，伴明显灼痛，触碰或活动时疼痛加剧，遂前往我院皮肤科就诊，门诊以“日光性皮炎合并红斑”收入院。

（三）身体评估

全身评估：生命体征平稳，全身淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见异常。

皮肤专科评估：面部（额部、面颊、鼻部）、颈部（前侧及两侧）、双上肢伸侧可见弥漫性淡红色至鲜红色斑片，边界清晰，与日晒暴露部位完全一致，红斑面积约面部15cm×12cm、颈部8cm×6cm、双上肢各12cm×8cm。部分区域（面颊两侧、双前臂伸侧）可见针尖至米粒大小水疱，数量约20-30个/部位，疱液清亮，无破溃、渗液，水疱周围皮肤红肿明显。触诊红斑及水疱区域皮温升高（较周围正常皮肤高1.5-2℃），患者主诉灼痛（采用数字疼痛评分法NRS评分为4分）、瘙痒（采用视觉模拟评分法VAS评分为6分），无麻木、感觉减退。

（四）辅助检查

血常规（2024年5月12日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞比例8%（参考值0.5%-5%，轻度升高），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化全套（2024年5月12日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值41-73μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），各项指标均在正常范围。

过敏原检测（2024年5月13日）：采用点刺试验，结果显示对紫外线UVA（320-400nm）、UVB（280-320nm）均呈阳性反应（丘疹直径≥3mm），对尘螨、花粉、常见食物（如牛奶、鸡蛋、海鲜）均呈阴性反应。

皮肤镜检查（2024年5月13日）：面部红斑区域可见弥漫性红色均质背景，散在点状血管，未见明显鳞屑、色素沉着或溃疡；水疱区域可见清亮疱液反光，疱壁完整，周围无异常血管扩张或渗血信号。

肝肾功能及电解质复查（2024年5月16日）：各项指标与入院时一致，无明显变化，排除药物或疾病对肝肾功能的影响。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损

与日光照射导致皮肤屏障破坏、炎症反应引起红斑及水疱形成有关。证据：患者面部、颈部及双上肢可见弥漫性红斑及未破溃水疱，皮肤皮温升高，嗜酸性粒细胞比例轻度升高提示炎症反应，皮肤镜显示皮肤屏障受损。

（二）急性疼痛

与皮肤炎症导致局部组织充血、水肿及神经末梢刺激有关。证据：患者主诉灼痛，NRS评分4分，活动或触碰皮肤时疼痛加重，疼痛影响日常活动（如穿衣、洗脸）及睡眠。

（三）焦虑

与皮肤症状明显影响外观、担心病情恢复及治疗效果有关。证据：患者入院时情绪紧张，反复询问“红斑会不会留疤”“多久能好”，SAS焦虑自评量表评分