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食管炎合并食管溃疡个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张XX，性别：女，年龄：52岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：2025年X月X日，入院科室：消化内科，住院号：XXXXXX。患者为退休教师，文化程度高中，家庭经济状况良好，配偶及子女对其关心体贴，日常生活可完全自理。

（二）主诉与现病史

患者主诉“反复反酸、烧心3个月，加重伴吞咽疼痛、黑便1周”入院。3个月前无明显诱因出现餐后反酸、烧心，夜间平卧时症状明显，偶有胸骨后不适感，因症状较轻未重视，未就医干预。1周前上述症状突然加重，进食时出现吞咽疼痛，尤以进食热食、硬食时疼痛明显，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，同时发现解黑色成形便，每日1次，无呕血、头晕、心慌、腹痛，无发热、腹泻。为明确诊断及进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“食管炎？食管溃疡？”收入消化内科。

（三）既往史

高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-85mmHg。类风湿关节炎病史3年，长期口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次缓解关节疼痛，近1个月因关节疼痛加重，自行将剂量增至0.6g，每日2次。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2，发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，双手指间关节稍肿胀、压痛，活动轻度受限，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：患者自述胸骨后疼痛，采用VAS评分法评分为4分，进食时吞咽疼痛明显，VAS评分6分，无恶心、呕吐，解黑色成形便，每日1次。

（五）辅助检查

胃镜检查（2025年X月X日）：食管下段距门齿30-35cm处黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在糜烂点，其中一处见0.8cm×1.2cm椭圆形溃疡，边缘整齐，基底覆黄白色苔，周围黏膜充血水肿，取溃疡边缘组织2块送病理检查；贲门黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清；胃角弧形光滑；胃窦黏膜散在充血点；十二指肠球部及降部未见异常。

病理检查（2025年X月X日）：（食管下段）黏膜慢性炎伴溃疡形成，未见异型增生及癌细胞。

血常规（入院当日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白105g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L，其余指标均在正常范围。

粪便潜血试验（入院当日）：阳性（+）。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常参考范围内。

（六）心理社会评估

患者文化程度高中，对疾病认知程度较低，因病情反复、吞咽疼痛影响进食，担心疾病严重程度及预后，存在明显焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者主动向医护人员询问疾病相关知识，渴望了解治疗方案及康复要点。家庭支持系统良好，配偶每日陪伴，子女定期电话关心，能为患者提供情感及经济支持。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后疼痛、吞咽疼痛

与食管下段黏膜炎症、溃疡形成，胃酸刺激溃疡面有关。证据：患者自述胸骨后疼痛VAS评分4分，进食时吞咽疼痛VAS评分6分，上腹部轻度压痛，进食后疼痛症状加重。

（二）有体液不足的风险

与食管溃疡少量出血、进食量减少导致液体摄入不足有关。证据：患者解黑色成形便，粪便潜血试验阳性（+），血红蛋白105g/L（轻度降低），每日进食量约为平时的1/2，液体摄入主要依赖静脉补液。

（三）营养失调：低于机体需要量

与吞咽疼痛导致进食减少、消化吸收功能受食管炎症及溃疡影响有关。证据：患者食欲差，每日进食量明显减少，体重52kg，BMI20.3kg/m2（接近正常下限），精神稍差