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嗜铬细胞瘤合并术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“阵发性头痛、心悸伴血压升高2月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无嗜铬细胞瘤或内分泌疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现阵发性头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，伴心悸、出汗，发作时自测血压160-180/95-110mmHg，每次发作持续10-30分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增至每日2-3次，血压最高达195/115mmHg，伴视物模糊、恶心，无呕吐，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.2mmol/L；尿常规未见异常。当地医院予“硝苯地平片10mg舌下含服”后血压降至140/90mmHg，为进一步诊治转诊至我院。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压175/105mmHg（未服药状态）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无多汗。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血儿茶酚胺（CA）测定：去甲肾上腺素（NE）2100pg/mL（正常参考值125-310pg/mL），肾上腺素（E）350pg/mL（正常参考值0-100pg/mL）；尿香草扁桃酸（VMA）测定：35mg/24h（正常参考值2-7mg/24h）；血皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状腺功能均在正常范围；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；肝肾功能、电解质未见异常。

影像学检查：腹部增强CT示“右侧肾上腺区见一直径约4.2cm×3.8cm类圆形占位性病变，边界清，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，符合嗜铬细胞瘤表现”；腹部B超示“右侧肾上腺占位，肝胆胰脾双肾未见明显异常”；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；心脏超声示“心功能正常，左心室射血分数65%”。

（五）术前评估

病情评估：患者明确诊断为“右侧肾上腺嗜铬细胞瘤”，存在持续性高血压伴阵发性加重，儿茶酚胺及尿VMA显著升高，肿瘤直径＞4cm，具备手术指征。术前予“酚苄明10mg口服，每日2次”控制血压，逐渐加量至20mg每日2次，服药10天后患者血压稳定在130-140/80-90mmHg，阵发性头痛、心悸症状明显减少，仅偶有发作（每日0-1次），发作时血压＜160/100mmHg。

心理评估：患者因对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑），夜间偶有失眠，需家属陪伴缓解情绪。

营养评估：患者身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m2（正常范围），近1月体重无明显变化，饮食、排便正常，营养状况良好，无营养不良风险。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与手术创伤有关

患者术后返回病房时主诉右侧腰腹部伤口疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分7分，伴表情痛苦，不敢深呼吸及翻身，影响休息。

（二）血压过高：与术后儿茶酚胺水平波动、肿瘤残留风险有关

术后1小时监测血压180/105mmHg，心率105次/分，患者伴轻微头痛、心慌，无头晕、视物模糊，考虑为术中肿瘤刺激导致儿茶酚胺释放增加，术后短时间内仍处于高浓度状态。

（三）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关

患者术后清醒后反复询问“肿瘤是否切干净”“什么时候能出院”，SAS评分55分，夜间入睡困难，需护士多次安抚才能平静。

（四）有感染的风险：与手术切口、留置尿管、机体抵抗力暂时下降有关

患者术后留置尿管，手术切口为Ⅱ类切口，术后6小时体温37.8℃，白细胞计数11.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），存在感染潜在风险。

（五）知识缺乏：与对嗜铬细胞瘤术后护理要点、用药知识及康复注意事项不了解有关

患者术后询问“什么时候能下床活动”“能不能吃水果”“出院后还要吃降压药吗”，无法准确说