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2025年月医疗废物自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实规范医疗废物全流程管理，有效防控环境风险与交叉感染，我院于2025年1月组织院感科、后勤保障部、护理部等多部门联合开展医疗废物专项自查工作。本次自查覆盖全院26个临床科室、5个医技科室及3个行政辅助科室，通过查阅台账、现场核查、人员访谈等方式，重点对组织管理、分类收集、暂存转运、人员培训及应急处置等环节进行系统性检查，现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

我院始终将医疗废物管理作为医院感染防控与安全生产的重要内容，建立了“分管院长-职能部门-科室责任人”三级管理体系。院感科负责统筹协调，后勤保障部负责暂存与转运监管，各科室护士长为本科室第一责任人，明确医疗废物分类、收集、交接的具体职责。2024年度修订完善《医疗废物管理制度》《分类收集操作规范》《暂存点管理规程》等6项制度，新增“重点科室（如手术室、急诊科、血透室）医疗废物管理细则”，确保制度覆盖所有风险环节。

日常监管方面，院感科每月开展2次专项检查，后勤保障部每日核查暂存点交接记录，护理部将医疗废物管理纳入科室质量考核（占比5%），2024年第四季度共开展联合检查4次，下发整改通知7份，整改完成率100%。台账管理严格执行“双人双签”，医疗废物产生量、交接量、转运量电子台账与纸质台账同步记录，2024年12月全院医疗废物总产生量为2.8吨（其中感染性废物2.5吨，病理性废物0.2吨，损伤性废物0.1吨），与XX市医疗废物集中处置中心交接量一致，无数据偏差。

二、分类收集环节执行情况

分类收集是医疗废物管理的核心环节，直接影响后续处置安全。本次自查通过调取2024年12月各科室收集记录（共523份）并抽查32个收集时段现场操作，发现以下执行情况：

1.分类准确性：感染性废物（使用过的棉签、纱布、一次性医疗用品等）、病理性废物（手术切除组织、胎盘等）、损伤性废物（针头、刀片、玻璃安瓿）、药物性废物（废弃药品）、化学性废物（废弃化学试剂）五类区分总体规范，符合《医疗废物分类目录》要求。重点科室中，手术室病理性废物单独使用黄色双层医疗废物袋（标注“病理性废物”），交接时附手术记录单；急诊科因抢救频繁，曾出现1例（12月15日）感染性废物与损伤性废物混装（2支未分离的注射器与纱布同袋），经当日检查后立即整改并对责任护士进行培训。

2.收集容器与标识：全院各科室均配备符合标准的防渗漏、防锐器穿透收集容器，感染性废物使用黄色医疗废物袋（20L/袋），损伤性废物使用硬塑锐器盒（5L/盒），标识清晰（标注“医疗废物”“感染性废物”等字样及警示标识）。抽查发现口腔科1间处置室锐器盒未及时更换（超过容积3/4），已现场督促更换并调整该科室收集频率（由每日1次增至每日2次）。

3.交接记录完整性：各科室与后勤转运人员交接时均填写《医疗废物交接登记本》，内容包括日期、科室、废物类别、重量、交接人签名，2024年12月台账完整率100%。其中，血透室因每日产生量较大（约8kg/日），额外增加电子台账同步记录，便于追溯。

三、暂存与转运管理情况

我院医疗废物暂存点位于院区西北角（独立建筑，面积20㎡），距离医疗区50米，符合“远离医疗区、食品加工区、人员活动区”的要求。暂存点配备紫外线消毒灯（每日2次，每次30分钟）、换气扇（保持通风）、防鼠网（密目≥16目），地面与墙面做防渗处理（环氧树脂涂层），现场检查无渗漏、无异味。

2024年12月暂存点管理记录显示：医疗废物存储时间均未超过48小时（最长36小时），与XX市医疗废物集中处置中心（持有《危险废物经营许可证》，编号XX环许[2023]12号）转运时间为每日15:00-16:00（避开诊疗高峰），交接时双方核对数量、类别并签字确认，转运联单（一式四联）保存完整（保存期5年）。暂存点管理人员（2名，均持健康证）每日清洁消毒（含氯消毒液，浓度1000mg/L），消毒记录、温湿度记录（温度22-25℃，湿度50-60%）齐全，未发现蚊蝇滋生或鼠迹。

四、人员培训与防护落实情况

2024年度共开展医疗废物管理培训6次（院级培训4次，科室级培训2次），覆盖医务人员、保洁人员、后勤转运人员等187人次，培训内容包括《医疗废物管理条例》解读、分类操作规范、个人防护要求（穿工作服、戴手套、口罩，接触污染物后洗手）及职业暴露应急处理。考核采用理论+实操方式（理论考试平均分95分，实操合格率100%），新入职人员（2024年入职32人）均在入职1周内完成培训并考核通过。

个人防护用品配备充足，各科室均设置防护用品专柜（含医用手套、一次性口罩、护目镜、防水围裙），2024年12月抽查发现急诊科1