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2025年医疗乱象专项整治自查总结报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等七部门关于2025年医疗乱象专项整治工作的决策部署，我院严格对照《2025年医疗乱象专项整治行动方案》要求，以“强基础、严规范、促提升”为目标，全面开展自查自纠工作。现将自查情况总结如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导与责任落实。我院第一时间成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、药学部、医保办、财务科等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治自查工作方案》，明确“院-科-岗”三级责任体系，将3大类15项整治任务分解至具体科室及责任人，形成“清单化管理、销号式整改”工作机制。3月中旬召开全院动员大会，覆盖临床、医技、行政后勤等28个科室共420人次，同步开展《医疗质量安全核心制度》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等专题培训3场，实现全员思想统一、行动同步。

（二）自查范围与方法。本次自查覆盖全院所有诊疗科室（含门诊、急诊、住院部）、辅助检查科室（影像、检验、病理）、药事管理部门及收费窗口，重点聚焦“过度医疗、虚假宣传、价格违规、药械管理不规范、医保基金使用异常”五大领域。采用“全面排查+重点抽查”相结合的方式：一是科室自查，32个临床医技科室均完成本科室诊疗行为、收费记录、药械管理等环节的全面梳理，提交自查报告32份，梳理问题清单126项；二是职能部门交叉检查，由质控科联合药学部、医保办等部门组成4个检查组，抽取2024年10月至2025年3月的门急诊病历500份、住院病历300份、收费票据800张、药械出入库记录200条，通过系统数据比对、病历现场评审、患者回访等方式深入核查；三是外部监督辅助，委托第三方会计师事务所对2024年度医疗服务价格执行情况进行专项审计，邀请医保局专家开展医保基金使用专项指导，确保自查无死角、无盲区。

（三）时间节点与推进节奏。自查工作自2025年3月启动，历时3个月分三阶段推进：3月为动员部署与科室自查阶段，完成全员培训及科室问题初筛；4月为集中核查阶段，通过职能部门交叉检查、第三方审计等方式锁定重点问题；5月为整改提升阶段，针对问题制定整改措施，明确责任人和完成时限，同步完善制度流程。

二、自查发现的主要问题

（一）诊疗行为规范性不足，存在“过度医疗”倾向。通过病历评审发现，部分科室存在诊疗指征把握不严问题：一是无指征检查，呼吸内科2024年12月5份住院病历中，4例慢性阻塞性肺疾病患者在肺功能检查结果明确的情况下，重复开具胸部CT检查；二是超疗程用药，儿科门诊3例上呼吸道感染患儿（病程均≤3天）被开具7天抗生素（规范疗程为3-5天）；三是手术指征放宽，骨科2例腰椎间盘突出症患者（症状轻微、保守治疗有效）被建议手术治疗，经多学科会诊确认可暂不手术。上述问题主要集中在年轻医师群体，反映出部分医务人员对临床路径掌握不牢、诊疗思维惯性未彻底扭转。

（二）医疗宣传内容需进一步规范。对医院官网、微信公众号、短视频平台等宣传渠道进行全面排查，发现3类问题：一是部分科普内容表述不够严谨，如康复医学科公众号推文“脑卒中后3个月内康复有效率达90%”未标注数据来源及适用范围；二是义诊活动宣传中，1条短视频使用“专家团队一对一诊疗”表述，但实际参与人员包含住院医师；三是医美科官网展示的案例未完全遮盖患者面部特征（仅遮挡双眼），存在隐私泄露风险。

（三）医疗服务价格执行存在不规范现象。第三方审计报告显示，2024年度共发现价格违规问题18例，涉及金额2.3万元：一是重复收费，口腔科3例患者在洁治术（含牙周刮治）基础上额外收取牙周刮治费；二是分解项目收费，骨科1例腰椎内固定手术患者，将“内固定物取出术”分解为“麻醉费+手术费+器械使用费”单独计价（应合并为单一项目）；三是超标准收费，体检中心2024年11月开展的“肿瘤标志物套餐”收费高于物价部门备案标准15%（因系统更新延迟导致）。

（四）药械管理环节存在薄弱点。药库及各科室药械盘点发现：一是部分高值耗材验收流程不规范，神经外科2024年12月入库的3套颅内动脉瘤夹，未严格核对随货同行单与实物批号（后经追溯确认无质量问题）；二是冷藏药品储存记录不完整，急诊科2025年2月的胰岛素储存温度记录存在3次漏登（均发生在夜班时段）；三是过期药品处置不及时，皮肤科治疗室发现2支2024年10月过期的外用软膏（因交接登记疏漏未及时清理）。

（五）医保基金使用存在零星违规行为。通过医保智能审核系统筛查及人工复核，2024年10月至2025年3月共发现异常数据21条，涉及金额1.8万元：一是挂床住院，老年病科1例“高血压病”患者（住院14天），经核查实际在院时间仅7天；二是串换项目，康复科将“普通推拿”（