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静脉置管个案护理

一、病例介绍

患者，女性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20余年，加重1周”入院。患者20余年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入支气管扩张剂治疗。1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液痰转为黄色脓痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧。入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg。胸部CT提示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双下肺感染。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

为满足患者抗感染、平喘、营养支持等治疗需求，经右侧颈内静脉穿刺置入单腔中心静脉导管（CVC），导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。导管长度13cm，穿刺过程顺利，无并发症发生。

二、护理评估

（一）置管前评估

病情评估：患者处于AECOPD急性加重期，伴有呼吸衰竭，需频繁进行血气分析监测及静脉给药，外周静脉穿刺难度大且反复穿刺易增加患者痛苦，中心静脉置管可提供稳定的静脉通路。

血管条件评估：患者右侧颈部血管充盈良好，无局部皮肤感染、瘢痕或血栓形成史，符合颈内静脉穿刺置管的血管条件。

心理状态评估：患者对中心静脉置管存在一定恐惧心理，担心穿刺疼痛及并发症发生。护理人员通过耐心解释置管的必要性、操作过程及注意事项，缓解了患者的紧张情绪，取得了患者及家属的知情同意。

（二）置管后评估

导管功能评估：置管后立即回抽血液通畅，推注生理盐水无阻力，确认导管在位且功能良好。

局部情况评估：穿刺点局部皮肤无渗血、红肿，敷料固定妥善。

全身情况评估：患者生命体征平稳，未出现呼吸困难、胸痛等气胸或血胸的表现。

三、护理问题及护理目标

（一）护理问题

有感染的风险：与中心静脉导管置入、患者免疫力低下及长期卧床有关。

有导管脱出或堵塞的风险：与患者躁动、导管固定不当、输液速度过慢或药物配伍不当有关。

气体交换受损：与COPD导致的肺通气和换气功能障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后及中心静脉置管相关并发症有关。

（二）护理目标

患者住院期间无导管相关感染发生。

导管在位通畅，无脱出、堵塞等情况。

患者呼吸困难症状改善，SpO?维持在90%以上。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）感染预防护理

严格无菌操作：

每次进行导管相关操作（如输液、冲管、封管、更换敷料等）前，护理人员均严格执行手卫生，戴无菌手套、口罩和帽子。

更换敷料时，使用碘伏以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒范围直径≥15cm，待干后再贴上新的无菌透明敷料，确保敷料与皮肤紧密贴合，无气泡。

敷料管理：

透明敷料每周更换1次，如出现渗血、渗液、污染或松动时及时更换。

更换敷料时观察穿刺点有无红肿、渗液、分泌物等感染征象，如有异常及时报告医生处理。

导管接口管理：

输液接口使用无针接头，每次连接输液器前用75%乙醇消毒接口至少15秒，待干后再连接。

输血或输注脂肪乳剂等黏性较大的液体后，及时用生理盐水脉冲式冲管，再进行封管。

全身抗感染护理：

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

加强患者营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉输注营养液，提高患者机体免疫力。

（二）导管维护护理

固定与观察：

用无菌透明敷料妥善固定导管，在敷料外注明导管置入日期、时间及操作者姓名。

每班观察导管刻度，确认导管无脱出。如患者出现躁动，适当约束患者肢体，防止无意识拔管。

冲管与封管：

每次输液前后、输血或输注高黏滞性液体后，均用生理盐水脉冲式冲管，冲管液量为导管及附加装置容积的2倍以上。

输液结束后，采用正压封管法，用肝素盐水（浓度为10～100U/ml）封管，封管液量为导管容积的1.2倍，确保导管内充满封管液，防止血液回流导致导管堵塞。

导管堵塞的处理：

如发现导管堵塞，首先检查导管是否打折或受压，排除机械性堵塞。

若为非机械性堵塞，可尝试用尿激酶溶液（5000U/ml）进行溶栓，具体方法为：将尿激酶溶液缓慢注入导管内，保留30～60分钟后回抽，如回抽通畅则用生理盐水冲管；如仍不通畅，可重复上述操作，但不可超过2次。溶栓过程中密切观察患者有无出血倾向。

（三）病情观察与护理

生命体征监测：

持续心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及SpO?变化，每小时记录1次。

如患者出现发热，应及时查找原因，区分是感染性发热还是非感染性发热。若怀疑导管相关感染，应立即抽取外周血及导管血进行培养，并遵医嘱使用抗生素。

呼吸功能护理：