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2025年医院过度医疗自查报告汇编

为全面落实国家卫生健康委关于规范医疗行为、促进合理医疗检查的工作要求，切实维护患者权益，我院于2024年11月至2025年3月开展了为期5个月的过度医疗专项自查工作。本次自查以“规范诊疗行为、优化服务流程、控制医疗成本、保障医疗质量”为目标，覆盖门诊、住院、急诊、检查检验、药学等全业务链条，通过数据监测、病历抽查、患者访谈、多部门联动分析等方式，系统梳理诊疗过程中的潜在问题，现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

医院成立由院长任组长，分管医疗、质控、医保、药学的副院长为副组长，医务科、质控科、药学部、信息中心、医保办、护理部等部门负责人及临床科室主任为成员的专项工作组，制定《2025年过度医疗专项自查方案》，明确“制度-执行-监督-整改”闭环管理路径。通过信息系统提取2023年1月至2024年10月的诊疗数据作为基线，重点监测次均门诊费用、次均住院费用、药占比、耗占比、检查检验收入占比、抗菌药物使用强度、手术患者非必要术前检查率、住院患者非治疗性输液率等23项核心指标，结合国家三级公立医院绩效考核、DRG/DIP付费改革要求，建立“红黄绿”三色预警机制（红色：超国家/省级基准值20%以上；黄色：超10%-20%；绿色：达标或优于基准值）。

二、重点领域自查结果分析

（一）诊疗行为规范性

1.门诊诊疗：随机抽查2024年1-10月门诊病历1200份（内科400份、外科300份、儿科200份、其他科室300份），发现98.7%的病历诊断依据完整，治疗方案与诊断匹配；1.3%的病历存在“诊断模糊但开具检查”情况（主要集中在老年病科，因患者主诉复杂，部分年轻医生经验不足，未充分结合病史和体征直接开具CT/MRI）。门诊处方合格率99.2%，超说明书用药均有循证依据并经科室讨论备案。

2.住院诊疗：抽取2024年1-10月出院病历800份（按DRG分组随机抽样），96.5%的病历治疗方案符合《临床诊疗指南》或专家共识；3.5%的病历存在“治疗方案过度积极”问题，主要表现为：（1）骨科3例腰椎间盘突出患者，影像学显示轻度压迫但无神经损伤体征，直接建议手术（后经多学科会诊调整为保守治疗）；（2）呼吸科2例肺炎患者，C反应蛋白（CRP）正常但经验性联用三代头孢+大环内酯类抗生素（经药学部干预，调整为单药治疗）；（3）心内科1例稳定性心绞痛患者，冠状动脉CTA提示轻度狭窄（50%），但开具冠状动脉造影检查（经心血管内科质控组评估，认为无明确指征，已纳入重点监控）。

（二）合理用药管理

1.抗菌药物：2024年1-10月抗菌药物使用强度（AUD）为38.5DDDs，较2023年同期下降5.2%，达到国家要求（≤40DDDs）；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例9.8%（目标≤30%），但存在3例预防用药疗程超24小时（均为关节置换术，因手术时间长于3小时且出血量1500ml，经评估符合延长用药指征）。

2.抗肿瘤药物：抽查肿瘤内科处方200张，97%符合《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》，3%为超适应症用药（均为晚期患者经伦理委员会备案的临床试验入组病例）。

3.辅助用药：2024年辅助用药占比12.3%，较2023年下降3.1%，但仍有5例脑梗死患者使用神经节苷脂（说明书未明确急性脑梗死适应症），经药学部与神经内科沟通，已调整为基础治疗+康复训练。

（三）检查检验合理性

1.检查阳性率：2024年1-10月CT检查阳性率85.6%（2023年83.2%），MRI阳性率88.1%（2023年86.5%），超声检查阳性率82.3%（2023年80.1%），均呈上升趋势；但急诊CT重复检查率（同一患者48小时内重复检查）为2.1%（目标≤1%），主要原因为外伤患者首次检查未发现明显异常，但后续出现意识改变，需复查排除迟发性出血。

2.检验项目互认：与20家医联体内基层医疗机构实现32项检验项目结果互认，2024年1-10月互认率89.7%，较2023年提升12%；但仍有11例因基层医院检验设备型号差异导致结果偏差（如糖化血红蛋白检测），已建立“互认前复核”机制，对高变异项目增加现场比对。

3.非必要检查：通过信息系统拦截“套餐式检查”（如无指征同时开具肝肾功能+肿瘤标志物+心脏彩超）376例，拦截率92%；但门诊患者中仍有5.6%的检查申请单未填写“检查目的”（主要为年轻医生，已通过电子病历系统强制填写字段解决）。

（四）费用与医保管理

1.医疗费用控制：2024年1-10月次均门诊费用285元（2023年298元），下降4.4%；次均住院费用1.28万元（2023年1.35万元），下降5.2%；药占比27.8%（2023年30.1%），耗占比21.5%（20