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2025年严重精神障碍管理服务工作总结范文

2025年，在上级主管部门的统筹指导下，我地区以《严重精神障碍管理治疗工作规范（2020年版）》为基准，以“底数清、情况明、管得住、服务好”为目标，全面深化严重精神障碍患者服务管理体系建设，通过强化部门协同、优化服务流程、创新干预模式，推动管理服务从“被动管控”向“主动关怀”转型，从“单一治疗”向“全周期支持”延伸。全年累计管理严重精神障碍患者X人（较2024年增长X%），规范管理率达98.6%（较上年提升1.2个百分点），规律服药率89.3%（较上年提升3.5个百分点），患者稳定率92.1%（较上年提升2.8个百分点），全年未发生因管理服务不到位引发的极端事件，服务质效实现稳步提升。现将具体工作情况总结如下：

一、精准夯实底数，构建动态管理闭环

底数精准是服务管理的基础。我们坚持“横向到边、纵向到底”的排查机制，通过“基层摸排+数据比对+重点筛查”三维联动，确保患者信息“应录尽录、应管尽管”。一是依托基层网格力量，组织村（居）委会工作人员、社区医生、民警组成1200余个排查小组，对辖区内常住人口、流动人口开展全覆盖走访，重点关注曾有精神异常史、家族精神疾病史、近期遭遇重大生活事件的人群，全年新增排查发现患者X人，其中隐匿患者X人，占新增总数的X%。二是强化多部门数据共享，与公安、民政、残联建立月度数据比对机制，通过人口信息、户籍迁移、救助记录、残疾证办理等数据交叉核验，修正重复、错误信息X条，清理死亡、迁出等无效档案X份，确保管理系统数据与实际情况一致率达100%。三是建立动态更新机制，实行“村（居）每周报、街道（乡镇）半月核、区级每月统”的三级信息报送制度，对新发病例、病情变化、跨区域流动等情况实时跟踪，确保患者状态变更后24小时内更新系统信息，全年动态调整风险等级X人次，其中高风险患者由年初的X人降至年末的X人，降幅达X%。

二、规范随访服务，提升干预精准度

随访服务是掌握患者病情、落实干预措施的关键环节。我们严格执行“分类分级、因人施策”的随访策略，针对患者风险等级（1-5级）制定差异化随访计划，确保服务既“有力度”又“有温度”。对于1-2级低风险患者，由社区医生联合家属每季度开展1次面访，重点关注服药依从性、社会功能恢复情况，通过家庭访谈、心理疏导帮助患者融入社会；对于3-4级中风险患者，由社区精防医生联合民警、社工每月开展1次面访，每半月进行1次电话随访，动态评估病情波动因素，及时调整治疗方案；对于5级高风险患者，实行“一人一档一专班”管理，由区级精神卫生机构专家、社区精防医生、民警、家属组成服务团队，每周至少1次上门随访，实时监测症状变化，必要时协调医疗机构实施应急医疗处置。全年累计开展面访X人次，面访率99.2%；电话随访X人次，重点患者随访及时率100%。在随访内容上，除传统的症状评估、服药指导外，新增“社会功能量表（SSF）”“生活质量量表（QOL）”等评估工具，从“病情稳定”向“功能恢复”延伸，全年通过随访发现病情波动患者X人，及时调整治疗方案后，X人在1个月内恢复稳定状态。

三、强化治疗支持，推动医防深度融合

治疗干预是控制病情、减少复发的核心手段。我们以“提升治疗可及性、规范性”为目标，构建“基层随访+专科诊疗+应急处置”的三级治疗支持网络。一是深化医联体协作，与X家区级精神卫生机构签订合作协议，建立“社区精防医生—区级专科医生”双向转诊机制，社区医生发现患者需调整用药、出现药物不良反应等情况时，24小时内对接专科医生开展远程会诊或预约门诊，全年累计转诊X人次，会诊响应时间从平均2天缩短至4小时。二是优化药物配送服务，针对行动不便、长期服药的患者，由社区卫生服务中心提供“送药上门”服务，联合医保部门将12种常用抗精神病药物纳入“长处方”范围（单次可开具4-8周药量），全年累计配送药物X人次，患者断药率从上年的5.2%降至1.3%。三是加强贫困患者医疗救助，联合民政部门将严重精神障碍患者全部纳入低保边缘家庭医疗救助范围，对经基本医保、大病保险报销后个人自付费用超过X元的部分，按70%比例给予救助，全年累计发放救助金X万元，惠及患者X人次，贫困患者规律服药率从78.6%提升至89.1%。四是完善应急处置机制，制定《严重精神障碍患者突发病情应急处置预案》，明确“社区发现—120转运—医院救治—社区接回”全流程，联合公安、120建立应急联动微信群，确保突发情况30分钟内响应、2小时内送医，全年处置突发病情事件X起，均得到及时有效救治，无因延误治疗导致的不良后果。

四、深化康复支持，促进社会功能恢复

康复服务是帮助患者回归社会的重要支撑。我们坚持“康复在社区、支持到家庭”的理念，构建“机构康复+社区康复+家庭康复”三位一体的康复