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2025年医院创三工作总结范文

2025年是我院创建三级医院工作的攻坚之年、验收之年。在上级卫生健康部门的指导下，在院党委的统筹领导下，全院干部职工以“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”为核心，紧扣《三级医院评审标准（2022年版）》6大维度1045项条款要求，聚焦医疗质量、服务能力、管理水平、学科建设等关键领域，系统推进问题整改与能力提升。经过全年持续攻坚，我院于2025年11月高分通过三级医院现场评审，标志着医院发展迈入新阶段。现将全年创三工作总结如下：

一、以“质量安全”为底线，构建全流程医疗质控体系

医疗质量与患者安全是创三工作的核心，也是医院发展的生命线。全年围绕“制度落实、环节管控、持续改进”三大主线，推动质控体系从“碎片化”向“系统化”升级。

在制度建设层面，对照评审标准修订完善《医疗质量安全核心制度实施细则》，将18项核心制度细化为126条操作规范，新增《多学科会诊（MDT）管理办法》《危急值闭环管理制度（2.0版）》等配套文件。针对围手术期管理、输血安全、病历书写等薄弱环节，组织12个临床科室开展“制度落实月”专项行动，通过模拟演练、案例复盘、交叉检查等方式，推动制度执行从“纸面”到“实践”的转化。例如，针对既往病历甲级率波动问题，建立“科室质控员-医务科-院级专家组”三级病历质控网，实行“日常抽查+月度点评+季度考核”机制，2025年全院住院病历甲级率达99.2%（较2024年提升1.8个百分点），无丙级病历。

在环节管控方面，重点强化“高风险环节、高风险人群、高风险技术”管理。针对手术安全，推行“手术分级动态评估+术前核查智能提醒+术后并发症预警”全周期管理，全年开展手术12860例，其中四级手术占比21.3%（较2024年提升5.1%），手术患者非计划再次手术率降至0.89%（低于三级医院标准1.5%）。针对危急值管理，升级LIS系统与电子病历的接口功能，实现检验危急值自动触发预警信息至主管医生手机端，同步记录接收时间与处理措施，全年危急值处置及时率达100%，未发生因危急值处置延迟导致的不良事件。

在持续改进上，建立“PDCA循环+RCA根本原因分析”双轮驱动机制。全年开展医疗质量改进项目32项，其中“降低住院患者跌倒/坠床发生率”项目通过环境改造（病房增设防滑地垫、夜间照明）、风险评估（采用Morse评分动态监测）、健康宣教（制作标准化防跌倒视频）等措施，将发生率从0.52‰降至0.18‰；“提升抗菌药物合理使用水平”项目通过限制级抗菌药物处方权限动态调整、临床药师参与查房、每月处方点评公示等手段，使住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）降至28.7（低于国家要求40），Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例降至18.6%（优于标准30%）。

二、以“学科建设”为引擎，推动服务能力跨越式提升

学科实力是三级医院的核心竞争力。全年坚持“强基础、补短板、创特色”策略，通过资源倾斜、技术引进、团队培育，推动学科建设从“规模扩张”向“内涵提质”转变。

在重点学科培育上，将创伤外科、心血管内科、儿科3个学科列为“院级重点发展学科”，配套专项经费800万元，用于设备购置、人才引进、科研合作。创伤外科依托“创伤救治中心”建设，整合骨科、普外科、神经外科等资源，建立“院前急救-急诊复苏-专科救治-康复随访”一体化创伤救治链，全年救治严重创伤患者420例，救治成功率92.6%，较2024年提升7.2%，成功开展首例“骨盆骨折合并多发脏器损伤”达芬奇机器人辅助手术，填补区域技术空白。心血管内科与省人民医院心内科建立“专科联盟”，通过远程会诊、专家驻点、技术培训等方式，开展冠状动脉旋磨术、左心耳封堵术等新技术12项，全年完成PCI手术1120例，其中急诊PCI占比38%，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门球时间（D2B）缩短至58分钟（达到国家胸痛中心优秀标准）。儿科新增新生儿重症监护（NICU）床位12张，配备有创呼吸机、床旁血气分析仪等设备，开展早产儿袋鼠式护理、新生儿换血疗法等特色服务，全年收治危重新生儿360例，抢救成功率96.8%，成为区域新生儿危急重症救治中心。

在薄弱学科补强上，针对麻醉科、病理科、医学影像科等支撑学科，通过“引进人才+设备升级+技术培训”多管齐下。麻醉科引进副主任医师2名，购置超声引导神经阻滞设备、可视喉镜等，开展超声引导下区域麻醉、无痛分娩等新技术，全年麻醉总例数15600例，其中无痛胃肠镜麻醉占比42%，麻醉相关并发症发生率0.03%（低于0.1%的标准）。病理科投入300万元升级全自动免疫组化染色仪、数字切片扫描系统，与上级医院病理科建立“远程病理诊断平台”，全年完成病理检查28000例，诊断符合率98.7%，外送病理会诊率从2024年的15