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2025年医院感染管理和医疗废物规范处置自查报告

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》及2024年国家卫生健康委最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（修订版）》《医疗废物分类与规范处置技术指南（2024）》等文件要求，我院于2025年3月1日至3月31日开展了全院范围的感染管理与医疗废物处置专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、发热门诊、消毒供应中心、病理科、检验科、药剂科及医疗废物暂存点等21个重点部门，通过现场核查、人员访谈、监测数据复核、信息化系统追溯等方式，累计检查科室126次，抽查病历及登记记录387份，调取监控录像42小时，访谈医护及工勤人员203人次，现将自查情况报告如下：

一、医院感染管理体系运行情况

（一）制度建设与组织架构

我院感染管理体系实行“三级质控网络”，即院感管理委员会（院长任组长）-院感科（专职人员8名）-科室院感监控小组（各科室护士长任组长，配备1名兼职监控员）。2024年12月已完成制度修订，新增《多重耐药菌医院感染防控应急预案》《内镜诊疗中心感染预防与控制操作规范》等11项制度，删除与现行规范冲突的《普通病房空气消毒管理规定（2018版）》等3项制度，所有制度经院感管理委员会审议通过并下发执行。各科室均建立《科室院感质控手册》，包含岗位职责、操作流程、风险点及防控措施，抽查10个科室手册，内容与院级制度匹配率100%。

（二）培训与考核

2025年1-3月开展院级培训4次，覆盖全员1200余人次，内容包括《2024版感染防控基本制度解读》《医疗废物分类新标（病理性废物单独包装要求）》《手卫生提升专项行动方案》；科室级培训每月1次，抽查5个科室培训记录，内容包含本科室高风险操作（如ICU中心静脉置管、手术室器械清点）的感染防控要点，培训签到率98%，考核通过率95%（未通过人员已安排补考）。新入职人员（2025年1-3月入职56人）均完成48学时院感岗前培训，考核合格后上岗。

（三）监测与反馈

2025年1-2月全院感染监测数据显示：医院感染发生率0.82%（目标值≤1%），手术部位感染率0.35%（目标值≤0.5%），导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.42‰（目标值≤0.5‰），中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.28‰（目标值≤0.3‰），均优于国家基准值。院感科每周向临床科室反馈监测数据，每季度召开感染防控分析会，2025年第一季度分析会重点讨论了呼吸内科2例鲍曼不动杆菌交叉感染事件，明确原因为床单元终末消毒不彻底，已督促科室整改并跟踪验证。

二、感染防控重点环节管理

（一）手卫生管理

全院共配置非接触式洗手设施156处，速干手消毒剂放置点328个（每治疗车、每病床旁均配备），2025年1-3月通过“手卫生智能监测系统”（覆盖80%重点区域）及现场观察，抽查手卫生依从性1200例次，平均依从性92%（目标≥90%），正确率98%（目标≥95%）。存在问题：急诊科留观区夜间手消液补充不及时（3次），儿科门诊静脉穿刺区手卫生执行率85%（低于平均水平）。分析原因为人员密集时段医护人员操作集中，工勤人员夜间巡查频次不足；儿科患儿配合度低，医护人员需兼顾安抚与操作。

（二）消毒隔离与无菌操作

1.物品管理：复用医疗器械均由消毒供应中心集中处理，2025年1-3月生物监测48次（压力蒸汽灭菌36次、低温等离子灭菌12次），结果均合格；一次性医疗用品索证齐全，有效期检查记录完整，未发现过期物品。

2.环境清洁：实行“清洁-消毒-清洁”三级流程，感染高风险区域（手术室、ICU、血液透析室）每日清洁3次，常规区域每日2次，使用500mg/L含氯消毒液（感染性疾病科使用1000mg/L）。2025年1-3月空气、物表采样216份（其中空气96份、物表120份），合格率99.5%（1份ICU物表采样超标，原因为清洁工具混用，已更换专用抹布并加强培训）。

3.无菌操作：手术室执行“三查七对”制度，器械台铺巾规范，无菌物品开启后标注时间（抽查30台手术，均符合要求）；静脉治疗时严格执行“一人一针一管一巾一带”，抽查门诊输液室50例次，未发现重复使用现象。

（三）多重耐药菌（MDRO）管理

2025年1-3月检出MDRO42株（主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌21株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌15株、多重耐药铜绿假单胞菌6株），所有病例均执行接触隔离，床头标识清晰，病历中标注“MDRO感染”，医护人员执行手卫生、穿脱隔离衣等防护措施。微生物实验室2小时内电话报告院感科及临床科室，48小时内出具正式报告，跟踪反馈率100%。存在问题：1例老年科患者因家属陪护未佩戴手套接触患者分泌物，导致