2025年医院工作作风问题自查报告.docxVIP

2025年医院工作作风问题自查报告

2025年，我院严格对照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《关于加强医疗卫生行业作风建设的意见》及上级主管部门关于行业作风建设的系列要求，以“强基础、转作风、提效能、树形象”为目标，通过多维度、全链条、穿透式自查，全面梳理工作作风领域存在的突出问题，深入剖析根源，明确整改方向。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、15个行政职能部门及1个院外门诊部，涉及医务人员2186人（含规培生、进修生）、行政后勤人员452人。采用“线上+线下”“明查+暗访”“自查+互查”相结合的方式，具体实施路径如下：一是数据筛查，调取2024年1月至2025年6月门诊投诉（12345热线、院长信箱、现场投诉）378条、住院患者满意度调查数据（样本量12000份）、药占比/耗占比/次均费用等运营指标、处方/检查单点评记录（抽查23600份）；二是现场督查，由纪委牵头组建4个专项检查组，开展“四不两直”检查12次，覆盖门诊大厅、收费窗口、急诊抢救室、病房等28个重点区域，录制视频资料42段；三是问卷调查，向患者发放《就医体验调查表》5000份（回收4872份，有效率97.4%），向职工发放《作风建设满意度测评表》2600份（回收2513份，有效率96.7%）；四是座谈访谈，组织科室负责人、医护代表、患者及家属、第三方服务公司（如餐饮、保洁）负责人等召开座谈会18场，收集意见建议216条；五是病历回溯，随机抽取2024年1月至2025年6月归档病历1200份，重点核查合理诊疗、知情同意、费用清单等内容。

二、突出问题梳理与典型案例

通过系统性排查，共梳理出5大类23项具体问题，主要集中在服务意识、诊疗规范、行政效能、廉洁风险、学术风气等领域，具体表现如下：

（一）服务意识弱化，患者体验“最后一公里”不畅

1.窗口服务质效待提升：门诊收费、医保审核、检验报告打印等窗口日均排队时长超30分钟的情况占比18.6%（数据来源：2025年2-4月监控计时统计）。抽查发现，部分窗口人员存在“机械操作多、主动沟通少”现象，如4月12日上午10:30，医保窗口工作人员对老年患者咨询“异地报销备案流程”仅回复“看墙上的流程图”，未协助核对材料；5月28日下午3点，收费窗口因系统故障暂停服务时，未及时放置提示牌，导致12名患者聚集等待超20分钟无人引导。

2.人文关怀落实不到位：住院患者满意度调查显示，“护士主动告知检查注意事项”“医生解释病情时使用通俗语言”两项得分分别为82.3分、85.1分（满分100），低于全院平均满意度（88.7分）。典型案例：6月5日，骨科12床患者（78岁，听力障碍）因未听清护理人员“明日空腹抽血”的提示，误饮少量温水，护士发现后仅口头责备“怎么不注意”，未主动协调调整检查时间；呼吸内科某主治医师在查房时，面对患者“这个药吃了胃不舒服怎么办”的提问，仅回复“按说明书吃”，未结合患者既往胃溃疡病史给出用药建议。

3.特殊群体服务有盲区：针对老年、残障、孕妇等特殊群体的“一站式”服务落实不到位。门诊虽设“爱心窗口”，但2025年1-6月实际使用量仅占窗口总业务量的3.2%（设计目标10%），主要原因是导诊标识不清晰（如“爱心窗口”指示牌高度1.8米，坐轮椅患者难以看到）、导诊员培训不足（抽查发现3名导诊员不熟悉“爱心窗口”优先办理范围）。5月17日，一位坐轮椅的患者家属反映，从门诊大厅到超声科需经过3处台阶，无临时坡道或协助推车服务。

（二）诊疗行为规范性不足，合理医疗需强化监管

1.过度医疗隐患仍存：2024年1月至2025年6月处方点评中，不合理处方占比3.1%（目标≤2%），主要问题为超说明书用药未标注理由（占比42%）、联合用药存在配伍禁忌（占比28%）。典型病历：心内科2025年3月某患者（诊断：稳定性心绞痛），住院7天开具4次心肌酶谱检测（规范建议1-2次）、2次心脏彩超（间隔仅24小时无病情变化）；呼吸内科某患者（诊断：普通感冒），门诊处方开具3种抗生素（其中2种为重复覆盖），且未记录细菌感染证据。

2.知情同意流于形式：病历回溯发现，1200份病历中“特殊检查/治疗知情同意书”签字不规范占比11%（代签未注明关系、无患者本人签字且无授权委托），18份手术同意书仅简单标注“风险已告知”，未具体说明“可能出现的并发症及替代方案”。如5月10日某腹腔镜胆囊切除手术患者，同意书中对“胆漏发生率约0.5%-2%”“中转开腹概率约3%”等关键数据未明确告知，患者术后出现胆漏后质疑“医生没说过这种风险”。

3.检查结果互认推进缓慢：2025年1-6月外院检查结果采纳率仅41%（目标≥60%），主要集中在CT、MRI等影像检查。部分医生以“