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小儿孤独症合并癫痫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，体重：12kg，身高：92cm。入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科神经康复病房。主诉：“确诊孤独症1年，反复意识丧失、肢体抽搐3个月，加重1周”。

（二）现病史

患儿1年前因“叫名无反应、不与人对视、仅发单音节”于当地儿童医院就诊，经儿童孤独症评定量表（CARS）评分38分（≥30分确诊孤独症）、发育行为评估（PECS）显示沟通能力相当于1岁2个月水平，确诊为“儿童孤独症（中度）”，予康复训练（每周5次，每次1小时），但家属因照护精力有限，训练依从性较差，症状无明显改善。

3个月前患儿无明显诱因出现首次抽搐发作，表现为“意识丧失、双眼上翻、四肢强直抖动，伴口周发绀”，持续约1分钟后自行缓解，发作后嗜睡2小时。家属未及时就医，此后每月发作1-2次，多在晨起或进食时出现。1周前患儿抽搐发作频率增至3次，分别于10月8日晨起（持续40秒）、10月12日进食时（持续1分20秒）、10月14日玩耍时（持续50秒），发作后均伴嗜睡，为进一步诊治入院。

患儿自发病以来，精神状态波动大，清醒时多独自玩耍，抗拒他人接触，仅接受母亲喂食；饮食挑食，仅吃米饭、面条，拒绝蔬菜、肉类；睡眠规律，每晚20:00入睡，次日7:00醒来，但抽搐发作后睡眠时长延长1-2小时；大小便正常，无呕吐、腹泻、发热等症状。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史；4个月会抬头，10个月会坐，1岁6个月会走，大运动发育稍落后于同龄儿童；无药物过敏史，无外伤、手术史，无反复呼吸道感染史。

家族史：父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均体健；无癫痫、孤独症、精神疾病等家族遗传病史；无传染病接触史。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压88/56mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，独自坐在床上排列积木，对医护人员呼叫无反应，抗拒体格检查，需母亲安抚后配合。皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，乳牙16颗，无龋齿。

胸部检查：胸廓对称，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），无压痛、反跳痛。

神经系统检查：四肢肌张力正常，肌力V级；腹壁反射、膝反射对称引出，巴氏征、克氏征阴性；闭目难立征无法配合（患儿抗拒站立）；痛觉、触觉反应迟钝（用针尖轻刺手指，患儿无明显躲避动作）。

（五）辅助检查

脑电图（EEG）：入院第2天完善24小时动态脑电图，结果显示：清醒期可见双侧额颞区散在2-3Hz尖慢复合波，睡眠期尖慢复合波数量增多，呈阵发性发放，符合“癫痫样放电”表现，未见局灶性病变。

头颅磁共振成像（MRI）：入院第3天检查，示“脑灰白质分界清晰，脑沟、脑回形态正常，未见明显占位性病变及发育畸形，脑室系统未见扩张，中线结构居中”，排除脑结构异常导致的癫痫。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L（肝肾功能正常）；电解质：钠138mmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L（均正常）；血糖4.5mmol/L（正常）；抗癫痫药物基线血药浓度（入院时未服药，故无数据）；甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T415.6pmol/L（排除甲状腺功能异常相关发育问题）。

孤独症相关评估：入院第4天复评CARS量表，评分39分（中度孤独症，较1年前无明显改善）；PECS评估：沟通能力相当于1岁3个月水平，社交互动能力相当于1岁1个月水平，生活自理能力相当于1岁水平。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

有受伤的风险：与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐，易发生舌咬伤、碰撞周围物品有关。依据：患儿近1周癫痫发作3次，发作时肢体强直抖动，意识丧失，且患儿孤独症导致对