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小儿社区获得性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：李XX，性别：男，年龄：1岁2个月，体重：10kg，出生日期：2024年7月，入院日期：2025年9月1日，入院科室：儿科呼吸病房。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成国家基础免疫接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等）。父母均为健康成年人，无传染病及遗传病史，家庭居住环境通风良好，近期家中无其他呼吸道感染患者。

（二）主诉

发热伴咳嗽3天，呼吸急促1天。

（三）现病史

患儿入院前3天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，呈不规则热型，体温波动于38.0-39.5℃，无寒战、惊厥。同时出现阵发性干咳，夜间咳嗽较频繁，影响睡眠。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”（每次1/2袋，每日3次）口服，体温可暂时降至37.5℃左右，但停药后体温迅速回升，咳嗽症状无缓解。入院前1天，患儿咳嗽加重，出现有痰不易咳出，伴呼吸急促，吃奶时需中断休息，精神状态明显变差，烦躁哭闹，尿量较前减少（每日约300ml），无喘息、呼吸困难、呕吐、腹泻等症状。为进一步诊治，家长带患儿至我院门诊就诊，门诊查血常规示白细胞计数15.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.5%，淋巴细胞百分比18.2%；C反应蛋白（CRP）32mg/L；胸部X线片示双肺下叶可见散在斑片状模糊阴影，提示支气管肺炎改变。门诊以“社区获得性肺炎”收入院。

（四）既往史

患儿既往体健，无肺炎、哮喘、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无输血史。6个月时曾因“急性上呼吸道感染”在社区卫生服务中心就诊，经口服药物治疗后痊愈。

（五）体格检查

生命体征：体温39.1℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，发育正常，营养中等，体位自主，查体欠合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，前囟平软（约1.0cm×1.0cm），无凹陷或隆起。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻黏膜轻度充血；口唇略发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血明显，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。呼吸节律规整，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙轻度凹陷）。双肺听诊：双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及固定中细湿啰音，未闻及哮鸣音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分），无压痛、反跳痛。

神经系统：四肢活动自如，肌张力正常，膝反射、跟腱反射正常引出，巴氏征、克氏征均阴性。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比76.5%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.0-4.5×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值110-120g/L），血小板计数280×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）32mg/L（参考值＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

病原学检查：痰培养（入院第2天）：培养出肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对青霉素中介；呼吸道病毒抗原检测（流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒）均为阴性。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，肋膈角清晰，符合支气管肺炎改变。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值13-35U/L），血肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮2.8mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），各项指标均在正常范围。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3.0-+3.0mmol/L），提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部炎症导致肺泡通气/换气功能障碍、肺顺