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膀胱癌根治性切除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，籍贯山东省济南市，现居住于济南市历下区。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，饮酒频率为每日1次。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压波动于130-145/80-90mmHg，控制情况尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无膀胱癌及其他恶性肿瘤遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者因“无痛性肉眼血尿2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。2个月前患者无明显诱因出现肉眼血尿，尿液呈暗红色，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力等不适，未予重视及治疗。1周前患者血尿症状加重，尿液颜色加深呈鲜红色，偶见小血凝块，伴尿频、尿急，每日排尿次数增至8-10次，夜间排尿2-3次，影响睡眠，遂至我院泌尿外科就诊。门诊查尿常规示：红细胞满视野，白细胞3-5/HP，尿潜血（++++）；泌尿系B超示：膀胱左侧壁可见3.5cm×2.8cm低回声结节，边界不清，内部回声不均，考虑膀胱占位性病变。为进一步诊治，门诊以“膀胱占位性病变（膀胱癌可能）”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍下降，近1个月体重下降3kg（由65kg降至62kg），睡眠受尿频影响，大便正常，每日1次，无便秘或腹泻。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重62kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。膀胱区无隆起，无压痛，肾区无叩痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

生化检查：血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml），膀胱肿瘤抗原（BTA）阳性。

影像学检查：

泌尿系B超（2025年3月10日，我院）：膀胱左侧壁可见3.5cm×2.8cm低回声结节，边界不清，内部回声不均，向膀胱腔内突出，彩色多普勒血流显像（CDFI）示结节内可见少量血流信号；双肾大小、形态正常，肾实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；

盆腔增强CT（2025年3月11日，我院）：膀胱左侧壁见一大小约3.6cm×2.9cm的软组织密度影，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，病变侵犯膀胱肌层，未突破膀胱外膜；盆腔内未见肿大淋巴结，双侧精囊、前列腺形态及密度正常，未见受侵；双侧髂血管走行正常