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反流性食管炎业务查房模板

一、病例汇报

患者王某，女，48岁，已婚，职员，因“反复反酸、烧心6月，加重伴胸骨后疼痛1周”于2024年3月12日收入消化内科。患者6月前无明显诱因出现餐后反酸、烧心，偶伴咽部异物感，未规律诊治，症状时轻时重。1周前因连续加班、饮食不规律（频繁外卖、夜间加餐）后症状加重，反酸每日3-4次，烧心持续时间延长至2小时/次，平卧及弯腰时明显，伴胸骨后灼痛，无放射痛，无吞咽困难、呕血及黑便。自服“铝碳酸镁咀嚼片”（每次2片，每日3次）后症状缓解不明显，遂就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；2020年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术；否认药物过敏史。

个人史：长期伏案工作，运动少；喜食辛辣、甜食（每日饮用奶茶1杯）；有夜间加餐习惯（多为面包、坚果）；偶尔饮酒（白酒约50ml/次，每月1-2次）；不吸烟。

家族史：母亲有“慢性胃炎”病史，否认消化道肿瘤家族史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高162cm，体重68kg（BMI25.8kg/m2），超重；神志清，营养中等，皮肤黏膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，Hb132g/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、空腹血糖（5.2mmol/L）、肿瘤标志物（CEA、CA19-9均正常）；

-胃镜（2024年3月13日）：食管下段可见3条纵行黏膜破损，最长约1.5cm，相互不融合，病变局限于黏膜层（洛杉矶分级B级）；胃窦黏膜充血，未见溃疡及肿物；幽门螺杆菌（Hp）快速尿素酶试验（-）；

-24小时食管pH监测（2024年3月14日）：DeMeester评分18.6分（正常＜14.72），酸暴露时间（pH＜4）占总时间6.8%（正常＜4.2%），反流次数45次（正常＜50次），其中立位反流28次，卧位反流17次；

-食管测压：下食管括约肌（LES）静息压8mmHg（正常10-30mmHg），食管体部蠕动波幅正常。

治疗经过：入院后予奥美拉唑肠溶胶囊（20mgbid）抑酸、铝碳酸镁咀嚼片（1gtid）黏膜保护、莫沙必利片（5mgtid）促胃肠动力治疗；调整饮食（避免高脂、辛辣、甜食，夜间8点后禁食）；指导睡眠时抬高床头15-20cm。目前入院第5天，患者反酸、烧心症状较前缓解（每日1-2次，持续时间＜30分钟），胸骨后疼痛消失，未诉其他不适。

二、护理评估

1.症状评估：患者主要症状为反酸、烧心，符合反流性食管炎（RE）典型表现；无吞咽困难、体重下降等报警症状，暂不考虑食管狭窄或肿瘤；夜间反流次数较多（17次），与卧位时LES压力降低、食管清除能力下降相关；近期症状加重与饮食不规律、腹压增加（弯腰、平卧）有关。

2.生活方式评估：BMI25.8（超重），腹部脂肪堆积可能增加腹压；喜食辛辣、甜食（促进胃酸分泌）；夜间加餐（胃内容物未排空即平卧，增加反流风险）；缺乏规律运动（胃肠蠕动减慢）；偶饮酒（酒精可降低LES压力）。

3.心理社会评估：患者因症状反复影响生活质量（夜间睡眠差），近期工作压力大（加班），存在焦虑情绪（主诉“担心病情恶化”），需关注心理状态对疾病的影响（压力可通过神经内分泌途径增加胃酸分泌）。

4.并发症风险评估：胃镜提示洛杉矶B级（黏膜破损长度＞5mm但未融合），目前无食管狭窄、Barrett食管（BE）表现；长期未规范治疗可能进展为C/D级（黏膜破损融合≥75%周径），增加BE及食管腺癌风险（需定期随访胃镜）。

三、多学科讨论

（主持人：张主任，消化内科主任医师）

责任护士汇报：患者入院后依从性较好，能配合饮食调整及用药，但对“长期用药是否有副作用”“能否治愈”存在疑问；夜间睡眠时床头抬高执行不严格（自述“不习惯，容易滑下来”）；焦虑评分（GAD-7）6分（轻度焦虑）。

住院医师补充：患者24小时pH监测提示酸反流为主（无碱反流证据），食管测压LES静息压低，符合RE发病机制（LES功能障碍、食管清除能力下降、胃排空延迟）；Hp阴性，无需根除治疗；目前PPI（奥美拉唑）治疗有效，但需评估是否需长期维持治疗。

消化内镜医师（李副主任）：胃镜下食管黏膜破损为B级，未累及全周，无BE（需病理确认）；建议治疗8周后复查胃镜，评估黏膜愈合情况；若愈合良好，可考虑降阶治疗（如改为按需PPI）；若仍有破损，需调整治疗方案（如换用雷贝拉唑或增加剂量）。

营养科医师（王主管）：患者饮食结构需调整：①控制