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胸腰椎骨折合并截瘫个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，初中文化，建筑工人，户籍所在地为XX省XX市农村，现居住于工地宿舍。患者因“高处坠落致胸腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”于2025年X月X日14:30急诊入院，入院诊断为“T12椎体粉碎性骨折伴脊髓损伤（Frankel分级A级）、截瘫”。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日8:00在工地2米高处搭建脚手架时，不慎踩空坠落，臀部先着地，当即出现胸腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木、无力，无法自主活动，同时出现小便失禁、大便未解。工友立即拨打120，急救人员到场后给予胸腰部临时固定（使用脊柱固定板），监测生命体征：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/85mmHg，给予吸氧（氧流量3L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）后，转运至我院急诊。

急诊完善血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-）。急诊行胸腰椎X线检查后，以“胸腰椎骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神差，未进食，睡眠受影响（因疼痛无法入睡），小便失禁，大便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，未戒烟；偶饮酒，每月1-2次，每次饮啤酒约500ml。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫卧位（仰卧位，胸腰背部垫软枕制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，活动自如，未触及肿块，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

专科检查（脊柱及四肢）：

脊柱：胸腰段（T11-L2）后凸畸形，T12-L1棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显（叩击痛评分4分，满分5分），脊柱活动受限（前屈、后伸、侧屈均无法完成）。

双上肢：肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征未引出，双手感觉及活动正常。

双下肢：双下肢肌力0级（无法完成任何自主活动），肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射均消失，Babinski征、Chaddock征未引出。鞍区（会阴部）皮肤感觉完全消失，双下肢皮肤痛觉、温觉、触觉均消失（自腹股沟以下），足背动脉搏动可触及（双侧均为++）。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常，记忆力、计算力无异常。颅神经检查未见异常，四肢腱反射如上所述，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

影像学检查：

胸腰椎X线片（2025年X月X日，急诊）：T12椎体呈粉碎性压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎体后缘骨皮质不连续，可见游离骨块向后移位；L1椎体上缘骨质轻度压缩，椎间隙未见明显狭窄，脊柱生理曲度在T12-L1段中断，呈后凸畸形。

胸腰椎CT（2025年X月X日，住院当天）：T12椎体粉碎性骨折，骨折块向椎管内突入，椎管矢状径狭窄，狭窄率约40%（椎管矢状径由正常约15mm缩小至9mm）；双侧椎弓根、横突骨折，椎旁软组织肿胀。

胸腰椎MRI（2025年X月X日，住院当天）：T12椎体骨折线清晰，椎体骨髓水肿（T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号）；脊髓圆锥在T12水平受压，脊髓信号