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ICU患者身份识别个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：王桂兰，女性，78岁，于2025年X月X日14:30因“发热伴呼吸困难3天，意识模糊1天”由急诊收入某三甲医院ICU。患者家属（女儿张XX）陪同入院，家属陈述患者日常独居，有2型糖尿病病史10年（长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况不详）、高血压病史15年（长期口服硝苯地平控释片30mgqd，近1个月未规律服药），无药物过敏史，无手术、输血史。

（二）入院病情评估

入院时查体：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。意识状态为嗜睡，GCS评分11分（E3V3M5），呼唤可睁眼，仅能发出单音节声音，肢体可自主活动但配合度差。皮肤黏膜：口唇发绀，四肢皮肤温暖，无黄染、皮疹及出血点，右侧足跟部可见1处1cm×1.5cmⅡ期压疮。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

血常规（入院1h内）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比10.3%（正常参考值20%-40%），血红蛋白105g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院2h内）：空腹血糖11.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐130μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），丙氨酸氨基转移酶45U/L（正常参考值5-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶52U/L（正常参考值8-40U/L）。

凝血功能（入院2h内）：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）。

动脉血气分析（入院30min内，吸氧2L/min）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）65mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）45mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），血氧饱和度（SaO?）92%（正常参考值95%-100%）。

影像学检查（入院4h内）：胸部CT示双肺下叶多发斑片状高密度影，边界模糊，提示双肺炎症；脑CT示双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞灶（陈旧性），脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩。

心电图（入院30min内）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低，提示心肌缺血可能。

（四）入院诊断

社区获得性肺炎（重症）

Ⅱ型呼吸衰竭

2型糖尿病（血糖控制不佳）

高血压3级（很高危，血压控制不佳）

陈旧性腔隙性脑梗塞

右侧足跟部Ⅱ期压疮

（五）身份识别风险评估

患者入院时存在多重身份识别风险因素：一是意识障碍（嗜睡，GCS11分），无法主动、准确回应身份核对提问，仅能通过被动标识确认身份；二是沟通障碍，因意识状态及基础脑梗塞病史，语言表达能力受限，无法清晰复述个人信息；三是治疗护理操作频繁，入院后需立即行氧疗、静脉输液、抗感染、降糖、降压等治疗，且后续可能涉及吸痰、翻身、导尿等操作，每次操作均需身份核对，增加核对频次与误差风险；四是家属参与度初期较低，家属对ICU身份识别流程不了解，初期仅能提供基础个人信息，无法有效配合核对；五是标识易损风险，患者出汗较多，且需频繁翻身、活动肢体，腕带易出现磨损、移位或脱落，影响身份识别准确性。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风