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ICU有创机械通气个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，72岁，住院号20250815001，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年8月15日10:00入院，当日14:00因病情加重转入ICU。患者已婚，退休工人，否认吸烟史，长期与配偶共同居住，家属对疾病认知程度一般，配合治疗意愿较强。

（二）主诉与现病史

患者10年前因反复咳嗽、咳痰确诊“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸bid），日常活动能力尚可，可缓慢步行500米。3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约50ml/d，伴明显气促，活动后加重，夜间无法平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行增加吸入药物剂量后症状无缓解，遂前往我院急诊就诊。

急诊查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，呈端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

急诊辅助检查：血常规示白细胞计数（WBC）13.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85.2%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）250×10?/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，二氧化碳分压（PaCO?）85mmHg，氧分压（PaO?）52mmHg，碳酸氢根（HCO??）32mmol/L，剩余碱（BE）+5mmol/L；胸部CT示双肺肺气肿改变，双肺下叶感染性病变。

急诊给予无创呼吸机辅助通气（模式BiPAP，吸气压力IPAP16cmH?O，呼气压力EPAP5cmH?O，吸入氧浓度FiO?50%），静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（3.0gq8h）抗感染、氨茶碱（0.25gq12h）平喘、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mgq12h）抗炎治疗。2小时后复查血气：pH7.30，PaCO?80mmHg，PaO?55mmHg，SpO?85%，患者气促症状无明显缓解，仍端坐呼吸，遂转入ICU进一步治疗。

（三）转入ICU后评估

生命体征与意识状态：转入时体温37.9℃，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压150/95mmHg，SpO?83%（无创呼吸机FiO?50%）；神志清楚，烦躁不安，对答切题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

呼吸系统评估：口唇发绀明显，双肺呼吸音粗，双肺湿啰音较急诊时增多，以双肺下叶为主，可闻及哮鸣音；呼吸节律不规则，辅助呼吸肌参与呼吸运动，呈点头样呼吸。

循环系统评估：心率118次/分，律齐，无心律失常；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，无皮肤花斑。

辅助检查补充：转入后急查生化指标：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）110μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，随机血糖8.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（TnI）0.05ng/ml；心电图示窦性心动过速，无ST-T段改变。

侵入性操作：转入ICU后立即给予经口气管插管，插管深度23cm（门齿处），气囊压力25cmH?O，连接呼吸机行有创机械通气，呼吸机管路固定稳妥，听诊双肺呼吸音对称，确认插管位置无误。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与COPD急性加重期肺通气不足、换气功能障碍导致Ⅱ型呼吸衰竭有关。依据：患者血气分析示pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?52mmHg，SpO?82%；临床表现为口唇发绀、气促、端坐呼吸，双肺湿啰音增多。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、量多，患者咳嗽无力，气道廓清能力下降有关。依据：患者咳黄色脓痰，量约50ml/d，气管插管后无法自主咳痰，听诊双肺可闻及湿啰音，吸痰时可吸出较多黄色脓痰。

（三）有感染的风险

与有创气道建立破坏呼吸道屏障、机体抵抗力下降、呼吸机管路污染有关。依据：患者存在肺部感染（胸部CT示双肺下叶感染性病变，血常规WBC及N%升高），有创气管插管后气道直接与外界相通，易发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。

（四）焦虑

与病情危重、环境陌生、气管插管后无法正常沟通有关。依据：患者转入ICU后烦躁不安，通过写字板表达“害怕治不好”“想回家”