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变应性肉芽肿性血管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，已婚，育有1子1女，子女均体健。因“反复咳嗽、喘息2月，加重伴双下肢皮疹1周”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，自述近2月体重下降约5kg，睡眠质量差（每日入睡3-4小时），食欲减退。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳少量白色黏液痰，伴活动后喘息，步行50米即需休息，无发热、胸痛、咯血等症状。当地医院以“支气管炎”给予“头孢类抗生素、氨茶碱”治疗1周，症状无明显缓解。1周前患者喘息加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时双下肢出现对称分布的红色斑丘疹，伴明显瘙痒，搔抓后皮疹无破溃，无渗液。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“喘息原因待查、皮疹原因待查”收入呼吸内科。

入院当日，患者仍有阵发性咳嗽，咳少量白痰，喘息明显，稍活动即加重，双下肢皮疹未消退，瘙痒评分（VAS）7分（0-10分，10分为最剧烈）。无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无关节疼痛、麻木等不适，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：有“过敏性鼻炎”病史10年，春秋季易发作，表现为鼻塞、流清涕、打喷嚏，曾使用“氯雷他定”缓解症状；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史（除已知过敏性鼻炎相关过敏原外）。

个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，经常接触花粉、尘螨；吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；无饮酒史；无长期化学物质、放射性物质接触史。

家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。

一般情况：意识清楚，精神萎靡，体型偏瘦，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称分布的红色斑丘疹，直径约0.5-1.0cm，压之不褪色，无破溃、渗液，局部皮肤温度正常。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲肥大，可见少量清涕。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称减弱。双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在哮鸣音，以双肺下叶明显，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：双下肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比52.3%（正常50.0-70.0%），嗜酸性粒细胞计数4.8×10?/L（正常0.02-0.52×10?/L），嗜酸性粒细胞百分比38.4%（正常0.4-8.0%），红细胞计数4.2×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常137-147mmol/L）。

炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L）。

肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）2