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传染病医院隔离病房个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，58岁，退休教师，于2024年3月10日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，胸闷1天”由120急救车转运至我院传染病隔离病房。患者居住于本市某小区，入院前7天曾与外地返家亲属聚餐，亲属后确诊新型冠状病毒感染（普通型）。患者无吸烟史、饮酒史，无药物过敏史，日常活动能力良好，生活可完全自理。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴干咳、乏力，自行口服“对乙酰氨基酚片”（0.5g/次，每日2次）后体温可短暂降至37.2℃，但症状反复。1天前患者出现胸闷，活动后加重（如步行100米即需停顿休息），伴少量白色黏痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，遂前往社区卫生服务中心就诊，查新型冠状病毒核酸检测呈阳性，胸部CT提示“双肺下叶散在磨玻璃影”，为进一步治疗转诊至我院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述乏力明显，食欲较前下降（每日进食量约为平时的1/2），夜间因咳嗽影响睡眠（每晚睡眠约4小时）。体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，长期口服“硝苯地平控释片”（30mg/次，每日1次），血压控制在130-140/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片”（0.5g/次，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。无冠心病、慢性支气管炎、脑血管疾病等病史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无疫区接触史（除上述亲属外），无职业暴露史。已婚，配偶及子女体健，家庭支持系统良好。

（四）入院查体

一般情况：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

胸部查体：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常。

（五）辅助检查

实验室检查（2024年3月10日，入院当日）：

血常规：白细胞计数4.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比28.3%（参考值20-40%），淋巴细胞计数1.1×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4-6%），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.15ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

新型冠状病毒检测：咽拭子核酸检测阳性（Ct值28.5），血清新型冠状病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。

影像学检查（2024年3月10日）：

胸部CT：双肺下叶可见散在磨玻璃密度影，边界欠清，最大病灶约1.5cm×1.2cm，余肺野清晰，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔无积液。

心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图（无ST-T段改变）。

（六）入院诊断

主要诊断：新型冠状病毒感染（普通型，WHO分型）

其他诊断：