蛋白C缺乏症抗凝个案护理.docxVIP

蛋白C缺乏症抗凝个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，42岁，汉族，中学教师，于202X年X月X日因“剖宫产术后5天，左下肢肿胀、疼痛3天”入院。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史，除本次剖宫产外无其他手术史。患者为初产妇，术后母乳喂养，否认吸烟、饮酒史，日常活动量中等。

（二）现病史

患者5天前在当地医院行子宫下段剖宫产术（足月妊娠，单活胎），术后2天遵医嘱下床活动，活动时自觉左下肢轻微酸胀，无明显肿胀、疼痛，未予重视。3天前上述症状加重，左小腿肿胀明显，伴持续性胀痛，行走时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠，自行局部热敷后症状无缓解。发病以来无发热、寒战，无呼吸困难、胸痛、咯血，无腹痛、恶心呕吐，食欲尚可，二便正常，体重较术前无明显变化。当地医院急诊行下肢血管彩色多普勒超声提示“左下肢股静脉、腘静脉血栓形成”，为进一步诊治转至我院，门诊以“左下肢深静脉血栓形成、产后”收入科。

（三）既往史与家族史

既往体健，否认慢性肝病、肾病、血液系统疾病史，否认血栓性疾病史。家族史：母亲曾于2018年因“右下肢深静脉血栓形成”住院治疗，当时检查提示“蛋白C活性降低（32%）”，诊断为“遗传性蛋白C缺乏症”，目前长期服用华法林抗凝治疗，预后良好；父亲及弟弟无血栓性疾病史，子女（本次剖宫产新生儿）暂未行相关检查。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），神志清楚，精神尚可，情绪稍紧张。

全身评估：皮肤黏膜无黄染、瘀斑、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，下腹部可见约10cm横形手术瘢痕（剖宫产术后），无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：左下肢自膝关节以下明显肿胀，皮肤潮红，皮温37.5℃（右下肢皮温36.4℃），左小腿腓肠肌压痛（+），Homans征（+）（足背屈时小腿后侧疼痛加重），足背动脉搏动双侧对称有力（左足背动脉搏动80次/分，右足背动脉搏动82次/分）。测量下肢周径（髌骨下缘10cm处）：左下肢38cm，右下肢32cm；髌骨下缘20cm处：左下肢36cm，右下肢30cm，左下肢较右下肢周径明显增粗（最大差值6cm）。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14-20s），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/L（参考值0.5mg/L），蛋白C活性28%（参考值70%-140%），蛋白S活性65%（参考值60%-140%），抗凝血酶Ⅲ活性92%（参考值80%-120%）。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值5-40U/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（参考值44-106μmol/L），肝肾功能未见异常。

下肢血管彩色多普勒超声（入院前1天，当地医院）：左下肢股静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不可压闭，彩色血流信号中断，脉冲多普勒未探及血流信号，提示左下肢股静脉、腘静脉急性血栓形成；右下肢静脉管腔通畅，血流信号正常。

肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA，入院当日）：双肺动脉主干及分支未见充盈缺损，肺实质未见异常密度影，排除肺动脉栓塞。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，各导联未见ST-T段异常，排除心肌缺血、心律失常。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流障碍有关

证据：左下肢自膝关节以下肿胀，髌骨下缘10cm处周径38cm（右下