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低纤维蛋白原血症输注个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某某，女性，48岁，于202X年X月X日因“间断黑便3天，加重伴头晕1天”入院。主诉近3天无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约50-100g，无腹痛、腹胀；1天前黑便次数增至每日4次，每次量约100-150g，活动后出现头晕、乏力，无恶心呕吐、呕血，无晕厥，遂至我院急诊就诊，急诊查凝血功能示纤维蛋白原1.0g/L（正常参考值2.0-4.0g/L），以“低纤维蛋白原血症、上消化道出血？”收入消化内科。

患者既往有慢性乙型病毒性肝炎肝硬化（代偿期）病史5年，规律服用恩替卡韦片0.5mgqd抗病毒治疗，肝功能控制稳定；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史；无食物、药物过敏史；否认烟酒嗜好，已婚，育有1子，家属陪伴就医，家庭经济状况良好，对治疗配合度高。

（二）入院体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，体重55kg，身高160cm。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，无出血点；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数4.2×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白78g/L（正常115-150g/L），血小板计数80×10?/L（正常100-300×10?/L），红细胞压积23.5%（正常35-45%），提示中度贫血、血小板轻度减少。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）18.0秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.0秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.0g/L（正常2.0-4.0g/L），凝血酶时间（TT）16.5秒（正常11-16秒），国际标准化比值（INR）1.6（正常0.8-1.2），提示凝血功能异常，纤维蛋白原显著降低。

生化检查（入院当日）：总胆红素28.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12.3μmol/L（正常0-6.8μmol/L），间接胆红素16.2μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），谷丙转氨酶45U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶52U/L（正常13-35U/L），肌酐65μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），提示肝功能轻度异常（胆红素升高、白蛋白降低、转氨酶轻度升高），肾功能正常。

粪便潜血试验（入院当日）：强阳性（+++）。

腹部超声（入院次日）：肝硬化声像图改变，脾大（脾厚4.5cm，长径13cm），肝内外胆管无扩张，胆囊壁毛糙，腹腔内未见明显积液。

胃镜检查（入院第3天）：食管下段见2条轻度曲张静脉，胃底黏膜充血水肿，胃窦部见散在糜烂点，未见活动性出血，提示肝硬化合并食管轻度静脉曲张、胃窦糜烂。

（四）护理评估

生理评估：患者存在中度贫血，活动后头晕、乏力，黑便提示上消化道出血，纤维蛋白原显著降低导致凝血功能异常，出血风险高；肝功能轻度受损，白蛋白降低，存在营养不足风险；无明显腹痛、腹胀，生命体征暂时稳定，但需警惕出血加重导致休克。

心理评估：患者因持续黑便、头晕及“凝血异常”诊断，担心出血无法控制、疾病预后差，出现焦虑情绪，夜间入睡困难，主动询问医护人员“我是不是很严重，会不会治不好”，对治疗方案（如纤维蛋白原输注）存在担忧，需加强心理疏导。

社会评估：家属（丈夫）24小时陪伴，对患者照顾细致，能积极配合医护人员执行护理措施；家庭经济状况良好，可承担治疗费用；患者及家属对低纤维蛋白原血症的病因、治疗及自我护理知识了解不足，需加强健康宣教。

二、护理问题与诊断

依据患者病情及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）有出血的风险

与纤维蛋白原降低（1.0g/L）、凝血功能异常（PT延长、APTT延长、INR升高）、食管静脉曲张及胃窦糜烂有关。患者已出现黑便（粪便潜血强阳性），提示上消化道出血，若纤维蛋