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第2跖骨骨折患者个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师，户籍地为XX省XX市，于2025年X月X日因“右足疼痛、活动受限1小时”入院，入院科室为骨科，住院号为XXXXXXX，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者入院前1小时在家中打扫卫生时，不慎踩空客厅台阶（台阶高度约15cm），右足外侧先着地，当即感右足中部疼痛剧烈，呈刺痛样，伴局部肿胀，无法站立、行走，活动右足时疼痛加剧，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无其他部位疼痛或活动异常。家属发现后立即拨打120，由急救车送至我院急诊。急诊查体后行右足X线片检查，提示“右足第2跖骨中段横形骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。自发病以来，患者精神状态差，未进食、饮水，睡眠因疼痛未进行，二便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

既往史：患者有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，口服，每日2次），血压控制稳定（日常血压120-135/80-90mmHg）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史。

过敏史：否认药物、食物及接触性过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药或特殊饮食偏好，日常运动量中等，每周步行约3次，每次30分钟。

家族史：父母均患有高血压，无骨折或遗传性骨骼疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（静息时）、8分（活动时）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称（身高162cm，体重60kg，BMI22.9kg/m2），自主体位（需家属搀扶入病房），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。左下肢活动正常，无肿胀、疼痛；右足情况见局部评估。

局部评估：右足第2跖骨区域（足中部内侧）明显肿胀，肿胀范围约5cm×4cm，局部皮肤温度较健侧高1-2℃（健侧皮肤温度36.2℃，患侧37.5℃），皮肤无破损、瘀斑，压痛（++），叩击痛（+），可触及轻微骨擦感；右足跖屈、背伸活动受限（跖屈幅度仅5°，背伸幅度仅3°，健侧跖屈30°、背伸20°）；右足趾（拇趾、2-5趾）末梢血运良好，皮肤红润，毛细血管充盈时间＜2秒，趾端感觉正常（痛觉、触觉存在），足背动脉搏动可触及（搏动强度与健侧一致，约60次/分）。

（五）辅助检查

影像学检查：2025年X月X日急诊右足正斜位X线片（编号：XXXX）示：右足第2跖骨中段可见横形骨折线，骨折线清晰，断端轻度向跖侧移位（移位距离约2mm），余跖骨（1、3-5跖骨）、趾骨及跗骨（跟骨、距骨、舟骨等）未见明显骨折征象，各跖趾关节、跗跖关节间隙正常，无关节脱位。

实验室检查：2025年X月X日急诊血常规：白细胞计数7.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-1mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值15-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

其他检查：入院后行心电图检查示：窦性心律，正常心电图（心率82次/分，P-R间期