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ICU无创机械通气个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，72岁，于2025年X月X日10:00因“咳嗽咳痰伴喘息3天，加重1天”急诊入院，入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭”，收入ICU治疗。患者既往有COPD病史10年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂（18μg/次，1次/日），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支，已戒烟5年）。

（二）入院病情评估

症状与体征：入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情紧张，主诉“胸闷、喘不上气，痰咳不出来”。查体：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿啰音（以双肺下叶为主）；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）血常规（入院时急查）：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白140g/L，血小板计数210×10^9/L，提示细菌感染。

（2）血气分析（未吸氧，入院时）：pH7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）68mmHg，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，碳酸氢根离子（HCO3-）28mmol/L，剩余碱（BE）+2.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。

（3）胸部CT（入院前1小时外院检查）：双肺弥漫性肺气肿改变，肺野透亮度增加，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，边界不清，提示肺部炎症；纵隔居中，心影大小正常，无胸腔积液。

（4）肺功能检查（入院后第3天，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积（FEV1）1.2L，FEV1/用力肺活量（FVC）52%，FEV1占预计值45%，符合COPD重度分级。

（5）肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。

（三）无创机械通气指征评估

患者符合无创机械通气应用指征：AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO250mmHg，PaO260mmHg），神志清楚，能配合佩戴面罩，无大量咳痰、呕血、气胸等禁忌证，故入院后立即给予无创机械通气治疗。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与COPD急性加重导致气道阻塞、通气功能障碍、肺通气/血流比例失调有关。依据：患者喘息明显，呼吸频率32次/分，SpO282%（未吸氧），血气分析示pH7.28、PaCO268mmHg、PaO252mmHg，双肺闻及哮鸣音及湿啰音。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。依据：患者咳黄白色黏痰，每日量约50ml，不易咳出；双肺下叶闻及中量湿啰音；入院初期痰液黏稠度评分3分（1分为稀痰、2分为中黏痰、3分为稠痰）。

（三）焦虑

与呼吸困难导致的躯体不适、ICU环境陌生、对疾病预后及无创通气治疗不了解有关。依据：患者表情紧张，频繁询问“我会不会喘死”“这个面罩要戴多久”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；无创通气初期多次自行调整面罩固定带。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与无创通气面罩持续压迫面部皮肤（颧骨、鼻梁处）、局部血液循环障碍、皮肤潮湿有关。依据：患者需长期佩戴无创面罩，面部颧骨、鼻梁皮肤薄嫩；固定带松紧度需维持一定张力以保证通气效果，易造成局部压迫；患者出汗较多，面罩内易积聚湿气。

（五）知识缺乏（患者及家属）

与对AECOPD疾病知识、无创机械通气配合要点、出院后自我管理方法不了解有关。依据：家属询问“为什么要戴这个面罩，不能用氧气瓶吗”；患者不清楚吸入药物的正确使用方法，出院前回示教时出现错误操作；患者及家属均不知晓COPD的诱发因素及预防措施。

（六）有腹胀的风险

与无创机械通气时气体进入胃肠道、患者吞咽动作增多有关。依据：无创通气初期患者主诉“肚子有点胀”，腹部叩诊呈鼓音；文献报道无创通气患者腹胀发生率约20%-30%，需重点预防。

三、护理计划与目标

针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院后）护理目标：

（一）气体交换受损护理目标

短期目标：入院24小时内，患者喘息症状缓