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癫痫持续状态后脑损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，已婚，汉族，初中文化程度，从事个体运输工作。因“突发意识丧失伴肢体抽搐4小时”于202X年X月X日急诊入院。患者家属代诉，患者入院前4小时无明显诱因突然出现意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，持续约5分钟后短暂缓解，间隔10-15分钟后再次发作，发作频率逐渐增加，抽搐持续时间延长，最长一次达12分钟，家属紧急拨打120送至我院。

（二）既往史与个人史

既往有癫痫病史5年，确诊后规律服用丙戊酸钠缓释片（0.5g，每日2次）治疗，近3个月因自觉病情稳定，自行将药物剂量减至0.25g，每日2次；有高血压病史3年，最高血压160/100mmHg，间断服用硝苯地平控释片，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院前1天有饮酒史。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无癫痫及其他遗传性疾病史。

（三）入院时病情评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

意识与精神状态：意识障碍，GCS评分8分（睁眼2分，语言反应1分，运动反应5分），对呼唤无应答，疼痛刺激可出现肢体回缩，无自主动作，表情淡漠。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜；四肢肌张力增高，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力2级，双侧巴氏征阳性；颈抵抗阳性，克尼格征阳性。

其他体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例12.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖8.9mmol/L，血钠132mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L。

影像学检查：头颅CT（入院时）：右侧额叶可见斑片状低密度影，边界欠清，脑沟、脑回增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中；胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

脑电图检查（入院后6小时）：清醒期脑电图示广泛中度异常，可见弥漫性慢波活动，右侧额叶、颞叶导联可见阵发性棘慢波、尖慢波发放，频率2-3Hz。

其他检查：心电图示窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变；床旁心电图监测示心率波动在100-120次/分，律齐；颅内压监测（入院后12小时置入）：初始颅内压18mmHg，波动范围15-22mmHg（正常参考值0-15mmHg）。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性意识障碍：与癫痫持续状态导致脑缺血缺氧、右侧额叶脑损伤引起神经功能紊乱有关。依据：患者入院时GCS评分8分，对呼唤无应答，疼痛刺激仅能出现肢体回缩，意识呈嗜睡-浅昏迷状态，脑电图示广泛异常波形。

有受伤的风险：与癫痫发作时肢体不自主强直抽搐、意识障碍导致自我保护能力丧失有关。依据：患者入院前有多次癫痫发作史，发作时伴随四肢抽搐，家属代诉发作期间患者曾出现跌倒，导致右侧肘部皮肤擦伤；目前意识障碍，无法自主规避危险，存在坠床、舌咬伤、肢体磕碰等受伤可能。

体温过高：与癫痫持续状态引起中枢性发热、脑损伤后炎症反应及肺部感染有关。依据：患者入院时体温38.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，胸部CT提示双肺下叶炎症，颅内压监测值偏高，符合中枢性发热与感染性发热叠加特点。

气体交换受损：与癫痫发作时呼吸肌强直导致通气不足、肺部感染引起肺通气/