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CRRT置换液配置个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，因“双下肢水肿伴少尿1周，呼吸困难2天”于202X年X月X日急诊入院。既往有慢性肾脏病5期（CKD5期）病史3年，规律血液透析（HD）治疗，每周3次，每次4小时，近1周因受凉感冒自行停用透析，随后出现水肿加重、尿量减少，2天前出现活动后呼吸困难，夜间无法平卧，家属遂送至我院就诊。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压180/105mmHg。神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，口唇轻度发绀；双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢呈重度凹陷性水肿，按压3秒后凹陷未恢复。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白85g/L，血小板计数210×10?/L，提示轻度贫血、细菌感染倾向。

生化指标：血肌酐1126μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，碳酸氢根15mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，提示严重肾功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，国际标准化比值1.1，凝血功能基本正常。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检可见少量透明管型，符合慢性肾脏病表现。

（四）影像学检查

胸部X线片示：双肺肺门影增大，肺野透亮度降低，双肺底可见片絮状模糊影，心影横径增大，提示双肺淤血、急性左心衰竭。腹部超声示：双肾体积缩小，右肾大小8.2cm×3.5cm，左肾大小7.8cm×3.2cm，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，符合慢性肾脏病5期影像学特征。

（五）CRRT治疗指征评估

患者存在以下CRRT治疗指征：一是高钾血症（血钾6.8mmol/L），伴轻微四肢麻木、乏力，有发生心律失常风险；二是代谢性酸中毒（碳酸氢根15mmol/L），常规补碱效果不佳；三是急性左心衰竭，经利尿、扩血管治疗后呼吸困难无明显缓解；四是少尿（24小时尿量300ml），肾功能衰竭急性加重，无法通过常规血液透析快速纠正容量负荷及内环境紊乱。结合患者病情，医师决定采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式进行CRRT治疗，核心环节为精准配置置换液，以纠正内环境紊乱、清除体内多余水分及毒素。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多：与肾功能衰竭致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关

患者入院时24小时尿量仅300ml，双下肢重度凹陷性水肿，体重78kg（平日规律透析后体重72kg），胸部X线片示双肺淤血，端坐位呼吸，呼吸频率24次/分，均提示体内体液潴留明显，若不及时清除，可能加重急性左心衰竭，甚至诱发呼吸衰竭。

（二）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症）：与肾脏排钾、调节钠钙平衡功能障碍有关

实验室检查示血钾6.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L）、血钠132mmol/L（正常范围135-145mmol/L）、血钙1.75mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L）。高钾血症可能导致房室传导阻滞、心室颤动等严重心律失常；低钠血症可加重脑水肿风险，患者已出现轻微精神萎靡；低钙血症可能诱发肌肉痉挛、手足抽搐，影响治疗配合度。

（三）有感染的风险：与CRRT治疗需建立血管通路、患者免疫力低下有关

患者血红蛋白85g/L，存在肾性贫血，免疫力相对低下；CRRT治疗需行中心静脉置管（股静脉双腔导管），属于有创操作，若置换液配置或管路护理不当，易发生穿刺部位感染、导管相关血流感染；此外，患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，存在潜在感染灶，进一步增加感染风险。

（四）焦虑：与疾病急性加重、呼吸困难、对CRRT治疗认知不足有关

患者因突然出现呼吸困难、无法平卧，且对CRRT治疗流程、效果及安全性不了解，入院时情绪紧张，反复向医护人员询问“会不会治不好”“透析过程会不会很痛苦”，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑，可能影响治疗配合度及睡眠质量。

（五）知识缺乏：与对CRRT治疗目的、置换液配置重要性及饮食禁忌认知不足有关

患者既往仅接受常规血液透析治疗，对CRRT治疗的原理、置换液的作用不了解；入院前因自行停用透析、未控制饮食（曾食用香蕉