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白内障超声乳化术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李桂兰，女性，68岁，于2025年X月X日因“双眼渐进性视力下降5年，加重1年”入院。患者身份证号：XXXXXX1957XXXXXX，联系电话：XXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX街道。患者文化程度为小学，退休前从事纺织工人工作，家庭经济状况中等，由女儿陪同入院，对护理工作配合度良好。

（二）病史采集

现病史：患者5年前无明显诱因出现双眼视力下降，呈渐进性发展，无眼痛、眼红、畏光、流泪、视物变形等不适，初期未予重视，仅通过佩戴老花镜改善视力。1年前视力下降明显加重，右眼更为显著，日常阅读、看电视需凑近屏幕，外出时无法清晰识别路牌，生活自理能力受影响，遂至我院眼科门诊就诊。门诊检查后诊断为“双眼年龄相关性白内障（右眼成熟期，左眼未成熟期）”，为行手术治疗收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年，最高血压达160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无冠心病、脑血管疾病病史，无眼部手术、外伤史，无药物过敏史（包括局麻药、抗生素等），无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒嗜好，退休后规律作息，每日晨起散步30分钟，饮食偏咸，每日食盐摄入量约6-7g，主食以米面为主，蔬菜、水果摄入较少。

家族史：母亲有高血压病史，父亲已故（死因不详），育有1子1女，均体健，无白内障、糖尿病等遗传性疾病家族史。

（三）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI（体重指数）24.8kg/m2，属于超重范围。神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作，语言表达清晰。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：

（1）视力检查：采用国际标准视力表检查，右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼眼压18mmHg，左眼眼压17mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）裂隙灯检查：右眼结膜轻度充血，角膜透明，角膜内皮无水肿，中央前房深度2.8mm（正常范围2.5-3.0mm），房水清亮，无浮游体及闪光，虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体呈棕黄色混浊，核硬度Emery-Little分级Ⅳ级（成熟期），眼底因晶状体混浊窥不清；左眼结膜无充血，角膜透明，中央前房深度2.9mm，房水清亮，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体呈淡黄色混浊，核硬度Emery-Little分级Ⅱ级（未成熟期），眼底可见视盘边界清晰，色淡红，杯盘比（C/D）=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（4）眼球运动检查：双眼眼球各方向运动自如，无复视、眼球震颤。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常范围20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血红蛋白142g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常范围100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示无感染、贫血及凝血异常风险。

（2）生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常范围4.0-6.5%），提示近期血糖控制不佳；总胆固醇5.2mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），轻度升高；谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常范围7-40U/L