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急诊科临床诊疗常规--技术操作规范

一、气管插管术

操作前评估：需快速评估患者意识状态（GCS评分≤8分）、呼吸功能（呼吸频率＞35次/分或＜8次/分、SpO?＜90%且面罩给氧无改善）、气道条件（Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级提示困难插管，需准备可视喉镜或纤维支气管镜）及颈部活动度（颈椎损伤患者需轴线固定）。禁忌证包括喉水肿、急性喉炎、上呼吸道梗阻未解除者（如误吸后大块异物阻塞），但急救时可权衡利弊。

操作准备：

1.设备：喉镜（直/弯镜片，成人常用Macintosh弯镜片）、气管导管（成年男性7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm）、导丝、10ml注射器（检查气囊）、牙垫、固定带、简易呼吸器（连接100%氧气）、二氧化碳监测仪（EtCO?）、吸痰管（内径≤导管内径1/2）。

2.患者准备：去枕平卧，头后仰（无颈椎损伤时），肩部垫高10-15cm，使口、咽、喉三轴接近直线（“嗅物位”）。预充氧3分钟（面罩高流量给氧，呼吸6次/分），使SpO?≥95%。

操作步骤：

1.术者站于患者头侧，左手持喉镜，从右侧口角置入，将舌体推向左侧，缓慢推进至会厌根部（弯镜片置于会厌谷，直镜片挑起会厌）。

2.暴露声门后，右手持气管导管（尖端斜口朝左），沿喉镜右侧插入，导管尖端过声门后退出导丝，继续推进至导管上刻度距门齿22±2cm（女性）或24±2cm（男性）。

3.置入牙垫，退出喉镜，立即连接简易呼吸器加压通气，观察胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音（重点对比腋下及背部），同时监测EtCO?波形（出现典型波形提示气管内插管成功）。

4.气囊充气至压力20-30cmH?O（注气量约5-10ml），避免压力过高导致黏膜缺血。

5.用胶布或固定带交叉固定导管与牙垫，记录导管外露长度（门齿处刻度）。

注意事项：

-插管时间严格控制在30秒内，未成功则立即面罩给氧1分钟后再次尝试（最多3次）。

-困难气道患者需联合可视喉镜或纤维支气管镜，必要时行环甲膜穿刺（14G静脉留置针穿刺，连接高频喷射呼吸机）。

-术后常规拍摄胸片确认导管尖端位于隆突上2-4cm（气管中点水平）。

并发症处理：

-误入食管：表现为无EtCO?波形、上腹部听诊气过水声，立即退管至咽部，重新暴露声门。

-声带损伤：术后出现声嘶，予雾化吸入（布地奈德1mg+生理盐水2ml），避免过度用嗓。

-导管阻塞：吸痰管无法通过时，检查是否痰痂堵塞，必要时更换导管。

二、深静脉穿刺置管术（以颈内静脉为例）

操作前评估：选择右侧颈内静脉（左侧邻近胸导管、易损伤），评估患者凝血功能（血小板＜50×10?/L、INR＞1.5需谨慎）、颈部有无血肿或感染灶，禁忌证包括严重凝血障碍、局部感染、上腔静脉综合征。

操作准备：

1.设备：中心静脉导管包（含穿刺针、导丝、扩张器、导管）、2%利多卡因、无菌手套、洞巾、肝素盐水（100U/ml）、超声仪（首选超声引导）。

2.患者准备：去枕平卧，头偏向左侧（右侧穿刺时），肩下垫薄枕使颈部伸展，面部转向对侧，穿刺点定位（胸锁乳突肌三角顶点，即锁骨上缘与胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头围成的三角区）。

操作步骤（超声引导下）：

1.消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉（深度约2-3cm）。

2.超声探头纵切定位颈内静脉（呈无回声、可压缩的椭圆形结构，位于颈动脉外侧），调整穿刺针与探头平面一致（平面内技术）。

3.持18G穿刺针（斜面朝上），以30-45°角向同侧乳头方向进针，超声实时观察针尖端进入静脉腔（可见针体强回声突破静脉前壁），回抽见暗红色、无搏动血液确认入静脉。

4.经针尾置入J型导丝（深度约15-20cm，避免进入右房），退出穿刺针，沿导丝插入扩张器（旋转推进，避免撕裂血管），退出扩张器后插入中心静脉导管（三腔管深度约13-15cm）。

5.回抽各腔均见回血，用肝素盐水冲洗，缝线固定导管，覆盖无菌透明敷料（注明置管时间、深度）。

注意事项：

-盲穿时需触诊颈动脉搏动，避免误穿动脉（回血呈鲜红色、搏动性），误穿后立即压迫5-10分钟（凝血异常者延长至15分钟）。

-导管置入后需拍胸片确认尖端位置（上腔静脉与右房交界处，第6-7胸椎水平）。

-每日评估穿刺点（红肿、渗液需换药或拔管），输液时保持导管通畅（每8小时冲管1次）。

并发症处理：

-气胸：穿刺后出现胸痛、呼吸困难，听诊呼吸音减弱，胸片提示肺压缩＞20%需胸腔闭式引流。

-导管相关性血流感染：发热、寒战，血培养阳性，予拔管并留取导管尖端培养，根据药敏使用抗生素。

三、胸腔穿刺术

操作前评估：适用于胸腔积液（诊