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基层医疗机构医疗核心制度

一、首诊负责制度

首诊负责制是基层医疗机构确保患者连续诊疗、避免推诿扯皮的核心制度，适用于门急诊、住院及转诊全流程。首诊医师指第一位接诊患者的医师（含实习、试用期医师，但需上级医师指导），对所接诊患者的检查、诊断、治疗、转科、转诊及病情告知负主要责任。

（一）接诊要求

1.首诊医师需详细询问病史、规范查体，结合辅助检查作出初步诊断，不得因患者未挂号、费用未结清或非本科疾病推诿患者。对非本科疾病但病情危急者，应先实施紧急救治（如止血、心肺复苏），待生命体征平稳后联系相关科室会诊或转诊，并做好记录。

2.对诊断不明的患者，首诊医师应主动请上级医师或相关科室会诊，必要时报告科主任或医疗质量控制小组协调处理，严禁以“不属于本科范围”为由拒绝接诊。

（二）转诊管理

1.需转诊至上级医院的患者，首诊医师应填写转诊单，注明患者基本信息、现病史、已实施治疗、检查结果及转诊建议（如优先就诊科室、需重点排查的疾病），并与接诊医院进行电话预沟通，确保信息衔接。

2.对转回基层的患者，首诊医师应主动联系上级医院获取出院小结、后续治疗方案，3个工作日内完成随访，调整基层康复计划。

（三）责任界定

首诊医师因擅离职守、未规范诊疗或推诿导致患者损害的，按《医疗质量安全事件责任追究办法》处理；实习/试用期医师违规操作的，带教医师承担连带责任。

二、三级查房制度

基层医疗机构三级查房以“科主任（或负责人）-主治医师-住院医师（含全科医师）”为基本架构，重点强化对危重症、疑难病例及慢性病患者的病情跟踪，确保诊疗方案科学规范。

（一）查房频次与内容

1.科主任（或负责人）查房：每周至少2次（工作日），重点查危急重症、诊断不明、治疗效果不佳病例，审查诊疗计划的合理性，指导疑难病例讨论，检查病历书写质量，提出改进意见。

2.主治医师查房：每日1次（含节假日），核查住院患者当日病情变化、检查结果及治疗反应，调整医嘱，指导住院医师规范操作（如换药、穿刺），解答临床疑问。

3.住院医师查房：每日至少2次（晨、晚间），密切观察患者症状、体征、生命体征及用药反应，及时记录病情变化，发现异常立即报告上级医师。

（二）特殊患者管理

对高血压、糖尿病等慢性病住院患者，查房时需同步评估并发症风险（如眼底、肾功能）、用药依从性及生活方式干预效果；对老年患者需重点关注跌倒风险、多重用药相互作用；对儿童患者需核查监护人健康宣教落实情况。

（三）记录要求

查房记录需在2小时内完成，科主任查房记录应包含对诊疗方案的修改意见、下一步检查建议及患者预后评估；主治医师查房记录需体现对住院医师疑问的解答及具体操作指导；住院医师查房记录需详细记录患者主诉变化（如“今晨诉胸痛缓解，但仍有活动后气促”）及即时处理措施。

三、会诊制度

基层医疗机构会诊分为院内会诊（含多学科会诊）、院外会诊（含远程会诊）及双向转诊前的预会诊，核心是通过专业协作提升诊断准确性，避免延误治疗。

（一）院内会诊

1.普通会诊：患者病情需要其他科室协助诊断时，经治医师填写会诊单（注明患者主诉、关键检查结果、会诊目的），送达被邀科室，被邀医师需在24小时内完成会诊并记录意见。

2.急会诊：患者出现呼吸心跳骤停、大咯血等危急情况时，经治医师立即电话联系相关科室（通话需录音备查），被邀医师需在10分钟内到达现场，会诊意见需当场口头告知经治医师并签字确认，后续补写书面记录。

3.多学科会诊（MDT）：对诊断不明（如发热待查超过3天）、治疗矛盾（如糖尿病合并严重感染需调整降糖方案）或涉及多系统损害的病例，由科主任发起，组织内科、外科、全科、护理等相关人员参加，提前1天提交病历摘要，会诊后形成书面共识并由记录人签字存档。

（二）院外会诊与远程会诊

1.需上级医院专家会诊时，经治医师填写《院外会诊申请单》，经科主任审核后，由医疗机构统一联系会诊医院，明确会诊时间、方式（现场或远程）及所需检查资料（如影像胶片、病理切片）。

2.远程会诊需使用卫生健康行政部门认可的平台，确保音视频清晰、资料传输完整，会诊结束后24小时内下载保存会诊记录，作为后续诊疗依据。

（三）责任落实

被邀医师未按时完成会诊或未规范记录导致不良后果的，按《医疗质量安全事件责任追究办法》处理；经治医师未准确提供病情信息或未执行会诊意见的，承担主要责任。

四、病例讨论制度

病例讨论是基层医疗机构提升诊疗水平、防范医疗风险的关键环节，分为疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论及出院病例总结讨论四类。

（一）疑难病例讨论

1.讨论范围：入院72小时未明确诊断、治疗效果不佳（如抗生素使用3天体温未下降）、病情突